Класификация на локалните анестетици, техните странични ефекти

Локалните анестетици са лекарства, които обратимо инхибират възбудимостта на нервните окончания, проводимостта по нервните влакна и елиминират локалната чувствителност към болка. Локалната анестезия се използва самостоятелно или в допълнение към общата анестезия. Лекарствата с локално действие са по-малко токсични за ЦНС (централната нервна система), позволяват да поддържате пациента в съзнание по време на операцията.

Как и по какъв принцип се разделят местните анестетици?

За класифициране на локалните анестетици се използват два признака: химична структура и степен на активност.

Химическата структура на анестетика определя неговата класификация

Молекулярна структура

Класификацията на химическата структура включва естери и амиди на ароматни киселини.

Амидът е пиромекаин, лидокаин, тримекаин, мепивакаин, бупивакаин. Амидите се метаболизират от микрозомални чернодробни ензими.
Групата на естерите е съставена от бензокаин, дикаин, новокаин. Те се инактивират чрез хидролиза от естерази.

Степен и продължителност на експозиция

Ниска активност, кратко действие има прокаин.
Умерена активност, средна продължителност на действие - прилокаин, мепивакаин, лидокаин.
Силно активни, с продължително действие - етидокаин, бупивакаин, тетракаин.

Приложение в хирургическата практика

Кой локален анестетик ще се използва зависи от вида на локалната анестезия.

Терминалната анестезия (повърхностна) включва въздействие върху чувствителните нервни окончания на кожата или лигавиците. Терминални анестетици - тетракаин, лидокаин.Единственото лекарство, което се използва само за повърхностна анестезия, е бензокаинът.

Трябва да се помни, че дори когато се прилагат локално, локалните анестетици могат да проявят токсичност.

При извършване на инфилтрационна анестезия тъканите се импрегнират на слоеве с анестетичен разтвор. За това са подходящи прокаин, лидокаин или бупивакаин.
Регионалната анестезия (анестезия на определена част от тялото) действа върху багажника, корените на гръбначния мозък, в резултат на което се губи проводната чувствителност в инервираната област.
За блокада на проводимостта на нервите, плексусите, субарахноидалната анестезия се използва по-често, прокаин, лидокаин или бупивакаин. Проводната анестезия е добра алтернатива на общата анестезия при операции на долните крайници и тазовите органи.
При епидурална анестезия се предпочитат последните две.

Молекулярни механизми и свойства на лекарствата

Локалните анестетици блокират провеждането на възбуждане във всички видове нерви, но тънките, повърхностни влакна са най-чувствителни. Първо, чувствителността към болка изчезва, след това температурата и накрая, тактилната.

Локалните анестетици блокират нервните импулси

Анестезиращият ефект е следствие от блокиране на волтаж-зависими натриеви канали върху мембраните на аксона. Притокът на натрий в неврона намалява, възбуждането се нарушава.

Броят на лекарствените молекули, които проникват вътре, се регулира от киселинността на тъканта на мястото на инжектиране. Местните анестетици са слаби основи и когато средата се подкисли, водородните йони йонизират частиците, остават по-малко неутрални форми, така че по-малко молекули на лекарството ще проникнат в клетката. Товаможе да обясни намаляването на действието на упойката, използвана при гнойна рана или друго възпаление.

Действието на локалния анестетик се определя от неговите индивидуални свойства. Константата на дисоциация на лекарството отразява съотношението на йонизираните и нейонизираните форми. По-малката стойност на константата определя бързото начало на действие, тъй като се образуват повече неутрални молекули. Например, лидокаинът има най-малка константа, така че ефектът му се счита за най-бърз. Ефектът на бупивакаин е среден, а прокаинът е бавен.

Липофилността на бупивакаин, тетракаин им придава висока активност, както и дълготраен ефект.

Степента на свързване с протеините определя продължителността на действие и активност. Бупивакаинът е 90-97% свързан с протеините, което му дава предимство пред лидокаин (60-75%) или прокаин (0-6%).

Лекарствата, които разширяват кръвоносните съдове на мястото на приложение (прокаин) в терапевтични дози, имат кратко действие. Препоръчително е да се добавят вазоконстриктори (адреналин, мезатон) към разтвори на локални анестетици, за да се увеличи продължителността на ефекта, да се намали токсичността и да се намали абсорбцията в системното кръвообращение. Това обаче не е препоръчително с въвеждането на повече от 50 ml общ разтвор, тъй като това ще доведе до такива странични ефекти на адреномиметика като повишаване на кръвното налягане, тахикардия и миокардна исхемия.

Отрицателен ефект върху тялото

Неблагоприятните ефекти на локалните анестетици могат да бъдат разделени на локални, алергични и резорбтивни.

На мястото на инжектиране може да се появи алергична реакция и подуване.

Локалните странични ефекти са подуване, възпаление на мястото на инжектиране поради гореспоменатото вазодилататорно действие.
Местни анестетициимат токсичност за нервната тъкан, когато се прилагат в твърде високи дози.
Алергичните реакции са характерни за локалните анестетици с естерна структура. Възможни са кръстосани реакции между тях, тъй като в процеса на хидролиза се образуват едни и същи метаболити - PABA (пара-аминобензоена киселина).

Важно е да запомните, че въпреки че амидите практически не предизвикват алергии, те се метаболизират в черния дроб, така че трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с чернодробна недостатъчност.

Резорбтивните (допълнителни) странични ефекти се определят от степента на лекарствената токсичност и дозата. Проявява се от възбудими тъкани и органи (ЦНС, миокард, автономни ганглии):

хипотония
световъртеж;
гадене;
тахикардия;
прекомерно възбуждане на централната нервна система, а след това - депресия;
конвулсии;
спре дишането;
кома.

Новокаинът е сулфонамиден антагонист, намалява тяхната активност, но има относително ниска токсичност.

Лидокаинът може да причини зрителни нарушения, тремор, конвулсии, депресия на съзнанието, кома, блокада на вазомоторния център, въпреки че неговата токсичност също се счита за ниска.

Бупивакаинът е най-токсичен за сърцето.

Първата помощ при лека степен на отравяне е да се създаде мир, да се вдишва амоняк.

Анестезията може да причини тахикардия при пациент

Тежката степен на отравяне изисква медицинска помощ. При потискане на дихателния център се инжектират аналептици (коразол), извършва се изкуствена вентилация на белите дробове. Тежката хипотония се коригира с адреномиметици. Припадъците се облекчават с диазепам.

Приложение в други области

Съвременната фармакология се развива бързо, така че локалните анестетици се използват не само в хирургическата, но и в терапевтичната практика.

Например, новокаинът може да блокира автономните ганглии, да намали двигателната възбудимост и да има хипотензивен ефект. Антиаритмично действие има новокаинамид, лидокаин. Тези анестетици обаче не са подходящи за всички видове аритмии и по-често се използват за тахисистолични форми.

Така, предвид напредъка в медицината, може да се очаква, че локалните анестетици ще намерят много повече приложения, а страничните им ефекти ще намалеят.