Клетъчни белодробни симптоми и лечение, Респираторни заболявания
Определение. Това е рентгенологична концепция, показваща наличието на кисти, често дифузни, в двата бели дроба, обикновено с диаметър 0,5-2 cm, относително тънкостенни и незапълнени с контраст при бронхография. Често има допълнителни възли или огнища. Тези промени могат да бъдат вродени или да са резултат от различни заболявания. Локализирани форми могат да се наблюдават при широк спектър от заболявания, засягащи алвеоларните прегради и включват саркоидоза, берилиоза, азбестоза, системна склероза, ревматоиден белодроб, туберкулоза и фиброзиращ алвеолит. Терминът "пчелна пита" обикновено се прилага по отношение на дифузна пчелна пита на двата бели дроба. Основните заболявания, при които се среща този модел, са някои случаи на дифузен фиброзиращ алвеолит, както вече беше описано, "Хистиоцитоза X" (болест на Letterer-Siwe, болест на Hand-Schüller-Christian, еозинофилен гранулом), туберкулозна склероза и понякога неврофиброматоза (болест на Recklinghausen).
Патогенеза. Малко случаи може да са вродени. Moffat [23], който също прави преглед на литературата за вродена кистозна белодробна болест, описва 9 пациенти, всички под 18-месечна възраст, някои с локализирани, но някои с генерализирани кистозни лезии. При някои от тях кистите вероятно са лимфни (кистозна хигрома), при други са предимно септални и произхождат от елементите на плеврата, а при трети кистите са се развили в областта на крайните дихателни пътища, както при бял дроб тип пчелна пита. Някои пациенти са развили вторична инфекция, но първоначалните лезии са почти сигурно вродени. Някои от пациентите умират няколко дни след раждането, при по-големите бебета заболяването се усложнява от наличието на инфекция исмърт от пневмония. Възможно е някои случаи на пчелна пита при възрастни действително да са от вроден произход.
При придобит бял дроб тип пчелна пита, кистите са разширение на бронхиоли с добре дефинирана стена, образувана от белези или грануломатозни промени с различна етиология. Други промени в бронхиолите могат да бъдат открити под формата на нарушение на посоката или вида на разделенията, ампутации, анастомози между бронхиолите и кисти в областта на секвестрираните бронхиоли. Булозните прояви вероятно са свързани с образуването на множествена торзия с клапен механизъм, който позволява на въздуха да навлезе в кистата и да предотврати нейното излизане.
Хистиоцитоза X (болест на Letterer-Siwe, болест на Hand-Schuller-Christian и еозинофилен гранулом)
Патологична анатомия [17]. Предполага се, че хистологично процесът може да бъде разделен на 4 стадия, без ясно разграничение помежду им, често наблюдавани едновременно при три вида на заболяването [10]: 1. Пролиферативна фаза с изразено увеличение на броя на хистиоцитите и инфилтрация от еозинофили. Тази фаза е "свободна от липоиди" и не съдържа пенести клетки.
2. Грануломатозна фаза с повишена васкуларизация и образуване на фибри. Клетъчната инфилтрация все още може да бъде изразена и може да се наблюдават гигантски клетки и мастна фагоцитоза.
3. Собствен ксантом с характерни гнезда от ксантоматозна тъкан и пенести клетки.
4. Фиброзна фаза на зарастване, при която липсват еозинофили и признаците на клетъчна инфилтрация са незначителни.
При болестта на Letterer-Siwe обемът на белите дробове е увеличен, те са изпълнени с кисти с диаметър до 1 cm под формата на пчелна пита. Стените на кистите са изградени от сиво-бяла туморна тъкан. Микроскопията разкрива изразенахистиоцитна инфилтрация; цитоплазмата често е пенлива и може да съдържа мазнини. Могат да се появят еозинофили; грануломатозни образувания могат да бъдат отбелязани в бронхиалната стена, алвеоларните стени и периваскуларната тъкан. При болестта на Hand-Schüller-Christian в белите дробове се наблюдават грануломи, фиброза и пчелни пити с точки от оранжево-жълта мазнина. Понякога може да се определи некроза на гранулома с образуване на кухини и двустранна хилусна аденопатия [2]. Микроскопски е изключително характерно наличието на пенести хистиоцити, но могат да се появят и гигантски клетки. Мазнините, предимно холестерола, са разположени във фокуси. По-късно се наблюдава засилване на процеса на фиброза с натрупвания на лимфоцити и малък брой плазмени клетки. При еозинофилен гранулом в белите дробове се определят в малко количество сиво-бели образувания със структура на пчелна пита и дифузни милиарни огнища. Може да има полиповидни грануломатозни промени в бронхите и наслагвания върху плеврата. В по-късните етапи се отбелязва развитието на фиброза. Микроскопски видната характеристика е наличието на еозинофили, но могат да присъстват и хистиоцити, гигантски клетки, плазмени клетки, лимфоцити и малък брой неутрофили. Могат да се отбележат локални кръвоизливи и некроза. Клетките от пяна могат да се появят по-късно. В крайните стадии на заболяването фиброзните изменения са значително изразени. Стените на белодробната артерия могат да бъдат инфилтрирани, което може да доведе до развитие на белодробна хипертония.
В случаите на болестта на Letterer-Siwe често се засягат кожата, лимфните възли, костите, черният дроб и далакът. При болестта на Hand-Schuller-Christian особено често се засягат белите дробове и костите, но могат да настъпят промени и в други органи. Еозинофилен гранулом може да се прояви ссамо костна лезия, често изолирана. Има все повече доказателства, че лезиите могат да бъдат ограничени само до белите дробове. Промените в други органи са по-редки, въпреки че хипофизната жлеза често участва в болестта на Hand-Schuller-Christian.
функционални нарушения. Заболяването бързо води до смърт. Ако се направи функционално изследване на белите дробове, тогава показателите биха могли да бъдат много подобни на тези при еозинофилен гранулом или фиброзиращ алвеолит, но нарушенията биха били по-тежки. При болестта на Hand-Schüller-Christian задухът може да бъде лек въпреки рентгенологичните промени. Не са ни известни подробни функционални изследвания, но те изглежда представляват по-лека форма на рестриктивни белодробни промени. Съобщени са малко данни за еозинофилен гранулом [12]. Това също беше патология от рестриктивен тип, подобна на тази, наблюдавана при дифузен фиброзиращ алвеолит, но по-слабо изразена.
Клинична картина и рентгенологични данни. Болест на Letterer-Siwe. Това е обикновено фатално заболяване в ранна детска възраст, настъпващо преди тригодишна възраст. Започва латентно и има кратък курс. Може да се прояви с висока температура, слабост, загуба на тегло и анемия. Често има обриви - еритематозни, папулозни, под формата на пурпура, понякога дори с язви. Има също лимфаденопатия, хепатоспленомегалия и костни лезии. Белите дробове показват широко разпространени кистозни и грануломатозни промени, които могат да бъдат усложнени от вторична инфекция.
Болест на Хенд-Шюлер-Кристиян [2]. Това заболяване често започва в детска възраст, обикновено преди 5-годишна възраст, но първите му прояви в някои случаи се откриват дори на петата.десетилетия живот. Съотношението мъже към жени е приблизително 3: 2. Класическата триада на това заболяване включва костно заболяване, екзофталм и безвкусен диабет, но всички тези 3 прояви са редки при един пациент. Обикновено има засягане на черепа и възли на меките тъкани могат да се образуват над изпъкналостта в областите на костни дефекти, наблюдавани на рентгенова снимка. Други кости също могат да бъдат засегнати. Промените може да изчезнат в рамките на няколко седмици, но някои могат да продължат с години. Сравнително често заболяване на венците със загуба на зъби. Често възпаление на средното ухо със съпътстващи лезии на мастоидния процес или темпоралната кост. Орбиталният екзофталм може да бъде едностранен или двустранен. По време на възстановяването областите на костни промени се склерозират. При 50% от пациентите се отбелязва безвкусен диабет, който може да бъде единствената проява на заболяването. Белодробни промени се наблюдават в приблизително 1/3 от случаите. Рентгенографски изглеждат като милиарни или конфлуентни сенки, понякога с хилусна аденопатия, симулираща саркоидоза [2]. При деца белодробните промени могат да бъдат асимптоматични и обикновено отшумяват спонтанно, но при възрастни може да се развие прогресивна фиброза. Клетъчността, очевидно, не винаги се намира. Често се отбелязват дефекти в растежа. Може да има увеличение на лимфните възли, черния дроб или далака.
Еозинофилен гранулом [17]. Първоначално еозинофилният гранулом е известен само като заболяване на костите, но постепенно става ясно, че около 20% от пациентите с множество костни лезии имат промени в белите дробове и че последните може да са единственият засегнат орган. Въпреки това промените могат да се видят навсякъде и безвкусен диабетсмята се, че се среща в 21% [13].
Задухът и кашлицата са основните респираторни симптоми, но заболяването може да се открие случайно на рентгенови лъчи и протича безсимптомно. Руптурата на кисти може да доведе до развитие на спонтанен пневмоторакс, който се среща при приблизително 30% от пациентите [13].
Физическото изследване на гръдния кош може да не разкрие никакви промени, но понякога при някои пациенти се чуват пукащи хрипове. Понякога се отбелязват "барабанни пръсти". Храчките обикновено не се отделят, освен ако не възникне вторична инфекция. Характерна рентгенова картина на дифузни двустранни малки огнища с просветления с диаметър 5-20 mm, обикновено с доста дебела стена. При спонтанно подобрение или ефективно лечение, тези стени могат да изтънят, така че кистите да изглеждат като нежни були. Костните лезии изглеждат като издатини. По-късно те могат да бъдат излекувани с развитието на склероза. В повечето случаи заболяването се диагностицира между 20 и 40 години. По-често се среща при мъжете, но може да се наблюдава и при деца.
Лабораторните изследвания обикновено не са от голяма полза. Понякога може да се наблюдава еозинофилия, но неутрофилна левкоцитоза се появява само от време на време. Реакцията на утаяване на еритроцитите може да бъде повишена, но може да е нормална. В някои случаи в храчките се откриват еозинофили или натоварени с мазнини хистиоцити [17]. До момента имунологичните и вирусологичните изследвания са отрицателни.
Диагностика. Трябва да се направи разграничение с други състояния, при които възниква клетъчността и които вече бяха споменати. Засягането на кости или други органи може да бъде ключ към диагнозата хистиоцитоза X, но ако еозинофилният гранулом е ограничен само до белите дробове, тогава диагнозата еможе да се установи със сигурност само с белодробна биопсия.
Лечение. Въпреки че еозинофилният гранулом и вероятно болестта на Hand-Schüller-Christian са податливи на лъчева терапия [2], това лечение може да се приложи само на локализирани извънбелодробни лезии. Има все повече доказателства, че всички видове хистиоцитоза X могат да реагират благоприятно на кортикостероидни лекарства [17]. Кортикостероидите определено трябва да се дават при болестта на Letterer-Siwe, която има изключително лоша прогноза без лечение, и при пациенти с другите два вида заболяване, ако имат белодробни симптоми или признаци на рентгенографско влошаване. Лечението изглежда неефективно, ако заболяването е прогресирало до стадия на фиброза, която може да бъде необратима. Лечението с кортикостероиди трябва да се проведе, както е описано за фиброзиращ алвеолит. При напреднало заболяване може да е необходимо симптоматично лечение за белодробно сърце, инфекция или пневмоторакс. Лечението на пневмоторакс понякога е трудно. Често рецидивира и може да бъде двустранно. Понякога е необходима плевректомия.
Прогноза. В миналото болестта на Letterer-Siwe винаги е била фатална, но сега може да се очаква подобрение и може би трайно възстановяване след кортикостероидна терапия. Болестта на Hand-Schüller-Christian и еозинофилният гранулом могат да се излекуват спонтанно с продължителност на преживяемост от поне 20 години [17]. Въпреки това, без лечение, се отбелязва прогресия на еозинофилния гранулом с последваща дихателна и сърдечна недостатъчност или смърт поради спонтанен пневмоторакс. При деца с болест на Letterer-Siwe или Hand-Schüller-Christian, смъртта изглежда настъпва със засягане на белите дробове, така че имаПоказания за употреба на кортикостероиди. При тези състояния, поне при деца, прогнозата е толкова по-трудна, колкото по-разпространени са лезиите на вътрешните органи [15].
Туберозна склероза [5, 8]
При пациенти с туберкулозна склероза могат да се появят белодробни лезии с клинични и функционални характеристики на други форми на пчелна пита. Хистологичните промени в белите дробове се характеризират с гладкомускулна хиперплазия, както и фиброза и голямо количество хемосидерин. Белодробните симптоми обикновено се появяват през 3-то десетилетие от живота и смъртта обикновено настъпва в рамките на 10 години след това. Малко вероятно е патологията да изглежда податлива на лечение с кортикостероиди, но може би си струва да опитате.
Психичните разстройства и епилептичните припадъци, чести при туберкулозната склероза, обикновено не се проявяват при белодробни симптоми. Извънбелодробните прояви могат да включват мастни аденоми, поднокътни фиброми, тумори на ретината и бъбреците, сърдечни рабдомиоми и костни лезии. Дългите кости могат да имат периостални нодуларни удебеления и кистозни маси, наблюдавани на рентгенови лъчи, а рентгеновите лъчи на черепа могат да покажат повишена костна плътност, локализирана или генерализирана, и "памучни фоликули" поради калцификация на характерните туберозни склеротични промени в мозъка.
Неутрофиброматоза (болест на Реклингхаузен)
При това заболяване понякога може да се развие пчелна пита с клинични и функционални характеристики. Белодробните симптоми понякога са много подобни на тези при фиброзиращ алвеолит [22].