Клиничен случай на интраперитонеална вътрешна херния със странгулация във форамена на мезентериума на Мекел
1. Пациент и оплаквания
Дата на получаване: 0006-09-28
Оплаквания при постъпване: спастична коремна болка без ясна локализация, сухота в устата, гадене, многократно повръщане 2. Anamnes morbi (Анамнеза на заболяване)
Началото на заболяването е свързано с консумацията на голямо количество мазни храни, вероятно не първа прясна. Във връзка с повръщане той е хоспитализиран в инфекциозното отделение с диагноза хранително отравяне. Обръща се внимание на наличието на левкоцитоза с 10,4х109, с прободно изместване. Проведена инфузионна и антибиотична терапия. Състоянието на пациента с променлива динамика. Гаденето, повръщането продължават - болката в корема се засилва. На 24.05.2011 г. в 12.30 ч. е извикан дежурният хирург, назначена е обикновена рентгенография на коремната кухина в директна проекция, на която се откриват признаци на тънкочревна непроходимост - няколко нива на течност и чаши на Клойбер. В ОАК - персистира левкоцитоза. Пациентът е преместен за по-нататъшно лечение в хирургичното отделение.
3. Anamnes vitae (Анамнеза на живота)
Расте и се развива според пола и възрастта. Не помни детски болести. От прехвърлените и съществуващи заболявания се отбелязват настинки. Нямаше операции, кръвопреливания, наранявания. Няма лоши навици. Тя отрича туберкулозата, вирусния хепатит и венерическите болести. Наследствеността не е обременена. Алергична анамнеза - без особености.
4. Локален статус
Езикът е сух, покрит с белезникав налеп. Коремът е умерено подут, участва ограничено в акта на дишане. При палпация мека, болезнена без ясна локализация. Симптомите на перитонеално дразнене са отрицателни. Изслушва се чревната перисталтика. Черен дроб, далакувеличена. Нямаше стол. Газовете не излизат. 5. Общо състояние
Състояние: умерено
Кожа и видими лигавици: бледорозов цвят
Лимфна система: няма особености
Пулс: 100 bpm в мин.
AD: 140/80 мм. rt. Изкуство.
Сърдечни тонове: ясни
Дихателни органи: Гърдите са с правилна форма на пресечен конус. И двете половини - синхронно симетрично участват в акта на дишане. Отгоре, субклавиалните ямки са изгладени. Палпация - гърдите са безболезнени, гласовото треперене се извършва равномерно симетрично по цялата повърхност на белите дробове. Перкусия - ясен белодробен звук, границите на белите дробове в рамките на възрастовата норма. Аускултаторно - дишането се извършва във всички отдели, везикуларно. Няма хрипове. Шум от триене на плеврата не се аускултира.
Симптом на Пастернацки: отрицателен от двете страни
Други данни от общ преглед: — 6. Проведени изследвания
Заглавие на изпита: Обикновена рентгенова снимка на коремна кухина в АП
Идентифицирани признаци на запушване на тънките черва - нива на течности и газови дъги. Дадена е бариева суспензия.
Име на изследването: Обикновена рентгенография на коремната кухина в директна проекция - преминаване на бариева суспензия след 6 часа.
признаците на запушване на тънките черва се увеличават - броят на нивата на течности и чашките на Kloiber се е увеличил. 7. Предварителна диагноза
K56.9 Остра тънкочревна непроходимост, неуточнена. 8. Терапевтични и диагностични мерки
От момента на постъпване в Хирургично отделение - инфузионна терапия с кристалоиди, спазмолитици, очистителни клизми, поставяне на назогастрална сонда. 24.05.11 2030 г. Състоянието на пациента е по-близко до средно тежко. Оплаквания от подуване на корема, спастична коремна болка без ясна локализация,сухота в устата, гадене, повтарящо се повръщане. Не се наблюдава повишаване на температурата. В съзнание, контактен. Сън, апетит, физическа активност на задоволително ниво. Емоционално и вегетативно лабилен. Кожата и видимите лигавици са бледорозови на цвят, без кръвоизливи. Няма отоци. Аускултаторно - дишането в белите дробове се извършва във всички отдели, везикуларно. Няма хрипове. NPV - 18 in`. Тоновете са чисти, ритъмът е правилен. Пулс - 100 b`, кръвно налягане - 140/80 mm Hg. Изкуство. Пулсът с добро пълнене, напрежение - определя се на всички периферни артерии на крайниците. Равен на сърдечната честота. Уринирането е свободно, безболезнено, не бързо. Status localis: Езикът е сух, обложен с белезникав налеп. Коремът е подут, участва ограничено в акта на дишане. При палпация е напрегната, болезнена навсякъде. Симптомите на перитонеално дразнене са съмнителни. Изслушва се чревната перисталтика. Черният дроб и далакът не се палпират. Нямаше изпражнения 2 дни. Обикновена R-графия с бариева суспензия показва множество нива на течности и чаши Cloiber. DS: Остра чревна непроходимост. Във връзка с посочената отрицателна динамика и запазването на пациентската клиника на чревна обструкция с перитонеални явления, това е индикация за спешна хирургична интервенция под обща анестезия в обема на лапаротомия с ревизия на коремната кухина и последваща оценка на обема на хирургическата интервенция. Няма противопоказания за операцията. Получено е съгласието на пациента за операцията. Е-в Р.Р. 26.06.91 г IB № 4586 Операция № 112 24.05.11. 21.20 – 23.30 Лапаротомия. Резекция на дивертикула на Мекел. Дрениране на коремната кухина. Под ендотрахеална анестезия е извършена средномедианна лапаротомия. При ревизия на коремната кухина серозен излив до 500 ml. Напомпаните бримки на тънките черва заемат цялата кухина,хиперемичен, едематозен. В областта на таза има конгломерат от бримки на тънките черва, удушени в прозореца, образуван от мезентериума на дивертикула на Meckel (около 40 cm от клапата на Baugin). Бримките на тънките черва са спретнато разделени - след което цветът на червата започва да става розов, има пулсация на съдовете, отбелязват се единични перисталтични вълни. В мезентериума на удушената област на тънките черва са определени няколко увеличени лимфни възли до 2,0-2,5 см. Като се вземат предвид хирургичните находки, дивертикулът на Meckel е резециран - дефектът в стената на тънките черва е зашит с двуредов прекъснат шев. Проходимостта на червата е запазена. Назоинтестинална интубация. Контрол за хемостаза и кърпички. Тазът е дрениран с поливинилна тръба. Лапаротомният разрез се зашива на слоеве, плътно. Стикер за асептичен шев. Следоперативна диагноза: К 45.0 Остра странгулационна тънкочревна непроходимост. 9. Окончателна диагноза
К 45.0 Интраперитонеална вътрешна херния със странгулация в отвора на мезентериума на дивертикула на Мекел. Остра непроходимост на тънките черва.
Състоянието на пациента с положителна динамика. Дренажът се отстранява за 2 дни. Раната зарасна при първо натягане. Конците са премахнати. Изписан в задоволително състояние дом.