Клинична класификация на тонзилокардния синдром
Недостатък при изследването на тази патология е фактът, че група пациенти с тонзилокарден синдром обикновено се изследват изолирано от други пациенти с хроничен тонзилит. Това води до изкуствено отделяне на клиничния синдром от заболяването, което го е причинило. С този подход е трудно да се установи какво причинява същността на тонзилокардния синдром: рефлексна реакция към поражението на сливиците, продължителността на заболяването или степента на обща интоксикация.
Тонзилокардиален синдром, т.е. различни субективни, а в някои случаи и обективни признаци на дисфункция на сърдечно-съдовата система, които не дават основание за диагностициране на миокардит или ревматично сърдечно заболяване, в 1-ва група пациенти са открити при 20 (12,4%) пациенти, във 2-ра - при 48 (43,2%) и в 3-та - при 54 (54%) изследвани. Тези проценти обаче не отразяват същността на съществуващата патология. Оказа се, че под аморфната диагноза тонзилокарден синдром при различни групи пациенти се крият промени от различен характер и степен.
И така, при 11 от 20 пациенти от 1-ва група тонзилокардният синдром е представен само от субективни разстройства (пронизващи болки, дискомфорт в областта на сърцето и др.). Тези неприятни усещания по време на физическо натоварване не само не се увеличават, но често изчезват. При останалите 9 пациенти откритите обективни промени не са значими и се ограничават до редки камерни екстрасистоли (при 2), функционален систолен шум на върха на сърцето (при 6) и значително изразен трети тон на ФКГ (при 1).
Този синдром показва различна картина при пациенти от 2-ра група. При 36 от 48 души с тонзилокарден синдром (т.е. 2/3) има не само субективни, но и обективни промени, освен това по-изразени, отколкото в 1-ва група. В допълнение към систолнотошум на върха, 27 души са имали глухота на 1-ви тон, потвърдена от FCG, 3 са имали тахикардия и 8 са имали изразена миокардна хипоксия (рязко намаляване на напрежението и гладкост на ЕКГ Т вълните във всички отвеждания).
От 54 пациенти от 3-та група с тонзилокарден синдром, само 2 не са имали клинични нарушения, но те също показват значителни промени в ЕКГ и поликардиограмите (феномени на миокардна хипоксия, увеличаване на времето за повишаване на налягането във вентрикулите, намаляване на коефициента на Блумбергер), а при 1/4 от тях (при 16 клиничните и инструменталните промени са толкова изразени, че миокардит не може да бъде напълно изключен, въпреки че няма достатъчно данни за такава диагноза.Показателно е, че болката в сърдечната област при тази група пациенти по време на физическо натоварване, като правило, се увеличава, а задухът се появява при 51 от 54 с умерено физическо натоварване (бързо ходене).ЕКГ данни и механокардиограми свидетелстват за интензивността на увреждането на органите на кръвообращението за увеличение).
Въз основа на горните данни може да се предположи, че не само честотата, но и патологичният характер на тонзилокардния синдром до голяма степен зависи от клиничната форма на хроничния тонзилит. При прост (компенсиран) хроничен тонзилит, когато няма общи явления на интоксикация, въпросният синдром е ограничен до субективни нарушения или незначителни обективни промени. Важно е тези неудобства да не са свързани с физическа активност. При тази група пациенти при формирането на тонзилокардиалнасиндром, основната роля трябва да се отдаде на патологичните рефлекси от променени сливици, както се вижда от бързото изчезване на такъв синдром след тонзилектомия. При токсико-алергичен (суб- и декомпенсиран) хроничен тонзилит, когато има ясно изразена тонзилогенна интоксикация, увреждането на сърдечно-съдовата система очевидно е свързано с инфекциозна интоксикация. Тези лезии са по-дълбоки и по-устойчиви и в никакъв случай не се изключва ролята на екстракардиалните нерви. Въпреки това, причината за увреждането на самия инервиращ апарат се вижда в ефекта на токсините от възпалителния фокус върху нервните стволове и ганглии. Тази възможност се потвърждава от трудовете на B. N. Mogilnitsky, I. V. Davydovsky, където е показано, че токсичният неврит обикновено се развива в близост до възпалителния фокус. Това се доказва и от факта, че дълбочината на сърдечното увреждане се увеличава, както беше показано, успоредно с увеличаването на общата интоксикация, а не с продължителността на заболяването и интензивността на локалните промени в сливиците.
Като се има предвид горното, струва ни се, че е необходимо да се посочи клиничната форма на хроничен тонзилит преди диагностицирането на тонзилокарден синдром, тъй като патологичният характер и клиничното значение на този синдром до голяма степен варират в зависимост от формата на хроничен тонзилит. Диагнозата тонзилокарден синдром сама по себе си не може да се счита за задоволителна, тъй като зад тази неясна диагноза може да има или невинни рефлексни промени, или дълбоки дистрофични разстройства. Е. Р. Агабабова и др., предлагат пациентите с този синдром да се разделят на 2 групи: с преобладаване на субективни разстройства и с изразени клинични и лабораторни промени. Това разделение трябва да се приветства. Искаме още повечепосочете количествената страна на патологията при този синдром, тъй като количественото определяне на дълбочината на болестния процес като цяло е от голямо практическо значение.
Предлагаме да разделим тонзилокардиалния синдром на 3 степени: I степен, когато има само субективни нарушения, главно болка в сърдечната област, несвързана с физическа активност, II степен - с наличие на обективни промени, предимно от функционален характер; III степен, когато обективните клинични и лабораторни признаци на сърдечно увреждане са толкова изразени, че е невъзможно напълно да се изключи инфекциозно-алергичен миокардит или дори бавно ревматично сърдечно заболяване.
Ако приемем горното предложение, тогава диагнозата трябва да изглежда така: компенсиран хроничен тонзилит, тонзилокарден синдром от I степен или субкомпенсиран хроничен тонзилит, тонзилокарден синдром от I (или II или дори III) степен и т.н.
Такава детайлна диагностика е важна за правилната ориентация в лечението и профилактиката на сърдечно-съдовите усложнения и най-вече за непрекъснатостта на лечението. Пациентите с тонзилокарден синдром от 1-ва степен с обикновен (компенсиран) хроничен тонзилит дори не са противопоказани за спорт. Освен това физическото възпитание е важен терапевтичен фактор за тях. Пациентите с тонзилокарден синдром II степен със субкомпенсиран хроничен тонзилит трябва да ограничат всяко натоварване до възстановяване на процеса на компенсация. Пациентите с III степен на тонзилокарден синдром подлежат на стационарно изследване и лечение или поне освобождаване от работа до подобряване на състоянието и клинично възстановяване. Дори след радикално лечение на хроничен тонзилит е необходимо да се лекуват такива пациенти идългосрочно проследяване. Премахването на сливиците при тях не трябва да е краят, а началото на лечението.
Що се отнася до инфекциозно-алергичния миокардит, ако диагнозата му не е под съмнение, тя трябва да се появи като независима диагноза като усложнение. Ние разглеждаме тонзилокардния синдром не като усложнение, а като една от проявите на хроничен тонзилит.