КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НА ОГНЕСТРЕЛНИ РАНИ НА КОРЕМА
Клиничната картинана огнестрелна рана в корема зависи от естеството на нараняването: проникващо или непроникващо.
Занепроникващиогнестрелни рани на корема е характерно задоволително общо състояние на ранения; перитонеални симптоми и явления на травматичен шок обикновено липсват. Местните промени се проявяват чрез подуване, мускулно напрежение, болезненост в областта на раната. Наранявания, водещи до образуване на хематом в преперитонеалната тъкан, могат да бъдат придружени от симптоми на перитонеално дразнене, което налага да се изключи увреждането на вътрешните органи. Трябва да се помни, че при непроникващи огнестрелни ранипод въздействието на силата на страничен удар
може да настъпи увреждане на коремните органи. В допълнение, при непроникващ характер на раната не се изключва възможността задиректно увреждане на ретроперитонеално разположените органи.
Диагнозата "непроникваща рана на корема" е много отговорна, т.к. от неговата надеждност зависи съдбата на ранените. Най-малкото подозрение за наличието на проникваща рана изисква от хирурга да използва допълнителни диагностични методи.
Клиничната картина напроникващи ранина корема се определя от това кои органи (кухи или паренхимни) са увредени или има комбинация от тези наранявания. Проникващите рани на коремабез увреждане на вътрешните органиса редки. В повече от половината от случаите има наранявания на кухи органи. Изолирано увреждане на паренхимните органи също е рядко, по-често има комбинация от увреждане на кухи и паренхимни органи. В същото време в 75% от случаите се увреждат два или повече органа на корема.
Диагностиката на проникващия характер на раната на коремане е трудна, когатоимаабсолютни признаци на проникващо нараняване: пролапс на раната (евентрация) на коремните органи, изтичане на чревно съдържимо, урина или жлъчка.
Всички други симптоми на проникващия характер на коремната рана саотносителни. Травмите на червата или стомаха се характеризират със симптоми на бързо развиващ сеперитонит, а при наранявания на черния дроб, далака и коремните съдове поради интраабдоминално кървене - клиникаостра кръвозагуба.
ранните относителни симптомивключват напрежение в предната коремна стена, изчезване или рязко ограничаване на респираторните екскурзии на корема, симптоми на перитонеално дразнене, притъпяване на перкуторния звук в наклонените области на корема, намалена интензивност или липса на шумове от чревната подвижност, бледност на кожата и лигавиците, тахикардия, артериална хипотония .Късните относителни симптоми(подуване на корема, сух език, повръщане, нишковиден пулс, рязко понижаване на кръвното налягане) показват вече развит перитонит и остра масивна кръвозагуба.
Диагнозата на проникваща рана на корема е по-лесно да се направи с проникващи рани, когато сравнението на входа и изхода създава представа за хода на канала на раната. Трудностите са причинени от диагнозата с проникващ характер при множество рани, когато е трудно или невъзможно да се определи входът
и изход. Трябва да се има предвид, че проникващите рани на корема често се срещат с местоположението на входната рана не на коремната стена, а в долната част на гърдите, глутеалната област и горната трета на бедрото.
Клиничният преглед на ранен в корема трябва да бъде завършен сдигитално изследване на ректума и катетеризация на пикочния мехур.
Задължително при диагностика на огнестрелни раниерентгенография на коремавъв фронтална и странична проекция.
Ако остават съмнения за проникващия характер на раната, се използватинструментални диагностични методи.
Най-простият метод еизследване на раната със скоба. При работни условия, след обработка на хирургичното поле, извита скоба (тип Billroth) внимателно се вкарва в раната и се освобождава от ръката. Ако инструментът без усилие, под въздействието на собствената си маса, попадне в коремната кухина, се прави заключение за проникващия характер на раната. При обратния резултат по-нататъшното изследване на канала на раната се спира поради риск от допълнително увреждане.
В този случай се наблюдава т. нар."прогресивно разширяване на раната".При локална анестезия раната се дисектира послойно, проследява се хода на раневия канал и се установява дали париеталният перитонеум е увреден или не.
Лапароцентезаза определяне на проникващия характер на коремната рана е показана в следните случаи:
• с множество рани на коремната стена;
• когато раната е разположена в лумбалната област или близо до ребрената дъга, където прогресивното разширяване на раната е технически трудно;
• при съмнителен резултат от "прогресивно разширяване на раната", което се случва доста често, тъй като ходът на канала на раната поради първични и вторични отклонения може да бъде криволичещ;
• с непроникващи огнестрелни рани на корема, когато има съмнение за увреждане на коремните органи като „страничен удар“.
Противопоказание за лапароцентезае наличието на белег на предната коремна стена след извършена преди това лапаротомия. В такива случаи алтернативна техника емикрола-паротомия(достъп до коремната кухина през разрез с дължина 4-6 cm, направен далеч от следоперативния белег, обикновено по протежение на полулунната линия или в илиачната област).
Техника на лапароцентеза по V.E. Закурдаев(фиг. 21.2-21.4 цветна илюстрация). При локална анестезия в средната линия на корема на 2-3 см под пъпа се прави разрез на кожата и подкожната тъкан с дължина до 1,5-2 см. Когато коремната травма се комбинира с фрактури на костите на предния полупръстен на таза, лапароцентезата се извършва на 2-3 см над пъпа, за да се избегне преминаването на стилета през преперитонеалния хематом . За да се изключи фалшив положителен резултат, се извършва внимателна хемостаза: върху кървящите съдове се поставят скоби, те се превързват.
В горния ъгъл на раната апоневрозата на бялата линия на корема се улавя с кука с един зъб и предната коремна стена се издърпва нагоре. След това под ъгъл 45-60? с внимателни ротационни движения на троакара коремната стена се пробива. След отстраняване на стилета в коремната кухина се вкарва прозрачен поливинилхлориден катетър, който последователно преминава в десния и левия хипохондрий, в двете илиачни области и в тазовата област. В тези области се инжектират 10-20 ml 0,25% разтвор на новокаин или 0,9% разтвор на натриев хлорид, след което течността се аспирира със спринцовка. Получаването на кръв, чревно съдържание, урина или жлъчка потвърждава диагнозата увреждане на коремните органи и е индикация за лапаротомия.
Ако резултатът от лапароцентезата е съмнителен (получаване на следи от кръв върху катетъра, аспирация на розова течност след въвеждане на новокаин или изотоничен разтвор), изследването се допълва сдиагностичен перитонеален лаваж. Катетърът, поставен в малкия таз, се фиксира временно към кожата и през него се въвежда стандартен катетър в коремната кухина.количество (800 ml) изотоничен разтвор. След това катетърът се протяга през адаптера с тръба от системата за преливане на разтвори и свободният му край се спуска в съд за събиране на изтичащата течност. Можете да оставите катетъра в коремната кухина за един ден за динамичен контрол.
За по-голяма обективизация на резултатите от диагностичния лаваж на коремната кухина се извършва микроскопско изследване на изтичащата течност, докато течността се взема за анализ от „средната част“. Съдържанието на еритроцити в промивната течност над 10 000 × 1012 / l е индикация за лапаротомия.
Диагностична (експлоративна) лапаротомия. При условия на поетапно лечение тази операция, дори при липса на увреждане на коремните органи, може да бъде придружена от тежки интраабдоминални усложнения.
Други диагностични методи, които са станали част от практиката на хирургията на коремни наранявания в мирно време (ултразвук, CT, селективна ангиография), все още са достъпни само в лечебните заведения на етапа на предоставяне на SCS.Ултразвукпозволява да се открие хемоперитонеум.FEGDSсе извършва за диагностициране на увреждане на хранопровода и стомаха.Видеолапароскопиятапозволява не само да се открие хемоперитонеум, но (при липса на продължаващо кървене) също така да се направи одит на коремната кухина и да се елиминират леки наранявания на коремните органи.
Клиниката и диагнозата на неогнестрелните рани на корема(прободни, порезни и др.) са подобни на тези при огнестрелни рани.