Коксартроза и аваскуларна некроза на главата на бедрената кост - възможно ли е лечение без операция

В тази статия няма да има препратки към различни публикации, точна статистика, а редица твърдения ще бъдат само моето лично мнение, основано на опита от общуването с пациенти, техните роднини и действително болни стави.

И така, защо в една статия обединих различни заболявания по причини и имена, без дори да уточня много от тях по име. Причината е банална - тези заболявания, които ще бъдат обсъдени, имат както подобна клинична картина, така и почти същата стратегия за лечение, особено в по-късните етапи. Така че не виждам смисъл да описвам класификацията и етиологията тук. Освен това никой не знае точно за причината за възникването им. Има предразполагащи фактори, но дори заклетите алкохолици не винаги развиват асептична некроза на главата, а плувците, които нямат аксиално натоварване на ставата по време на спорт, могат да развият деформираща артроза, така че науката все още няма пълно разбиране на проблема.

Друго нещо е важно - и асептична некроза на главата на бедрената кост и идиопатичната коксартроза и диспластичната коксартроза дават почти идентични симптоми и имат едно и също лечение - смяна на тазобедрената става с изкуствена, ендопротезиране.

И сега, след като са го обмислили добре, много пациенти се опитват сами да се борят с болестта, противно на мнението на лекаря, поставил диагнозата и предложил операцията. И в това им помагат активно много търговски институции, които твърдят, че могат да лекуват или значително забавят развитието на тези заболявания. Започва дълга и безобещаваща епопея от различни консервативни методи на лечение - физиотерапевтични упражнения, хондропротектори, вътреставни инжекции на кортикостероиди и протези.синовиална течност, лазерно облъчване и други.

Но да се върнем към описанието на тези опции.

Това е клас лекарства, които дори не се класифицират като лекарства (а се класифицират като биологично активни добавки). Въпреки това компаниите, произвеждащи тези лекарства, предоставят данни за тяхната клинична ефективност. В състава на препаратите влизат компоненти, които нормално влизат в структурата на хрущяла на ставите. Има перорални и интрамускулни форми. Разбираемо е, че тези вещества се вграждат в хрущяла, подобряват неговите механични свойства, попълват дефекти и т.н. Наистина, някои хора с първоначални прояви на коксартроза отбелязват ефекта под формата на намаляване на болката и сковаността при движение.

Отбелязвам, че и аз наблюдавах подобен ефект веднъж или два пъти. Използвани са и хондропротектори, предназначени за спортисти. Курсът на лечение с такива лекарства е дълъг, най-малко три месеца. Ще изразя личното си мнение, че лечението с хондропротектори може да помогне в началните стадии на коксартроза, при липса на изразени промени в анатомията, т.е. ако промените в ставата са засегнали само хрущяла. Може да помогне, ако се приложи рано. За съжаление пациентите обикновено търсят помощ едва когато промените в ставата вече са засегнали субхондралната кост и конфигурацията на ставата е нарушена. В такава ситуация, дори ако хрущялът внезапно стане напълно здрав, артрозата все още ще прогресира, тъй като съотношението на ставните повърхности вече е нарушено. Ярък пример е развитието на коксартроза след вътреставни фрактури.

И още по-неоправдано и просто безсмислено е използването на хондропротектори при асептична некроза на главата на бедрената кост, където процесът започва не с разрушаването на хрущяла, а с разрушаването на костта.

Хиалуронова киселина и други протези на синовиалната течност

Принципът на действие на тези лекарства се основава на тезата, че по време на развитието на коксартроза в синовиалната течност на ставата (тя осигурява смазване и хранене на ставните повърхности) се натрупват вещества като медиатори на възпалението, които я поддържат, самата синовиална течност губи необходимите механични свойства и не осигурява нормалното функциониране на ставата, оттук и болката. Тезата е спорна, но не без основание, тъй като такива моменти има. Спорен въпрос е колко точно промените в състава на синовиалната течност влияят върху силата на болката при коксартроза. Въпреки това въвеждането на различни протези на синовиалната течност в ставата при редица пациенти има положителен ефект. Вярно е, че този ефект е по-изразен при лечението на остеоартрит на колянната става и това се дължи, очевидно и отчасти, на факта, че сръчните ръце на лекарите правят по-вероятно иглата да удари коляното, а не тазобедрената става. И вътреставното инжектиране в тазобедрената става, особено при пациенти със затлъстяване, е много трудно за изпълнение и следователно лекарството доста често завършва навсякъде, но не и в ставата, причинявайки, да кажем, допълнителен дискомфорт.

Въпреки това, редица изследвания (привидно независими) твърдят, че въвеждането на препарати с хиалуронова киселина в ставата (а не по-рано) дава определен ефект, отново, в началните етапи на коксартрозата. И дори твърдят, че хиалуроновата киселина действа отчасти като хондропротектор, тъй като има способността да се интегрира в структурата на хрущяла и да подобри качеството му. Никоя друга протеза за синовиална течност няма подобен ефект.

Въведение в болната ставахормоните по едно време изглеждаха почти единственият наистина работещ консервативен метод на лечение. Глюкокортикостероидите са едни от най-мощните противовъзпалителни лекарства. Те се използват при лечението на различни неинфекциозни възпалителни заболявания в ревматологията, дерматологията и много други. За тях има място в съвременната ортопедия. Но, за съжаление, неоправданото разширяване на показанията за тяхното използване или, както в случая с коксартрозата, неразумно очакване за излекуване от употребата на тези лекарства в повечето случаи води до влошаване на съществуващата патология. Как става това. Глюкокортикоидите при лечението на остеоартрит се инжектират директно в засегнатата става. Има специални форми под формата на суспензии, които не се абсорбират в кръвта, но имат изразен локален противовъзпалителен ефект. Пациентът получава инжекция в ставата (макар и със същите възможности като при протезите на синовиалната течност) и в повечето случаи настъпва положителен ефект под формата на облекчаване на болката, продължаващ 2-6 месеца при добро стечение на обстоятелствата. Какъв е проблемът тогава? И проблемът е, че хормонът действа не само върху медиаторите на възпалението, но и директно върху хрущяла, но не като хондропротекторите и хиалуронатите, а обратното - разрушава хрущяла и утежнява хода на коксартрозата! В редица експерименти с животни вътреставното приложение на глюкокортикостероиди е използвано за симулиране на остеоартрит. След въвеждането им в рамките на няколко дни се развива картината на класическата дегенерация на ставния хрущял.

Следователно, след употребата на хормони и известен положителен ефект, дължащ се на вредното въздействие на глюкокортикоидите върху хрущяла, коксартрозата често преминава в нов етап. С още повечесиндром на силна болка и анатомични промени. Разбира се, можете да продължите да инжектирате хормон в ставата на всеки шест месеца, но първо, ефектът ще бъде все по-слабо изразен всеки път, и второ, деформацията на ставата ще се влоши значително и допълнително ще ограничи обхвата на движение, скъсяването на крайника, ще провокира прогресията на остеохондроза с развитието на различни радикулопатии.

И тук бих искал да отбележа, че според много изследвания физиотерапията има безусловен положителен ефект върху протичането на коксартрозата. Само лечебна гимнастика, а не спорт в различни варианти. Защо помага? Тук обяснението е доста сложно и е свързано с подобряване на кръвообращението в ставата, поради което се отстраняват медиаторите на възпалението и се подобрява храненето на хрущяла, както и с премахването на контрактурите и намаляването на тежестта на съпътстващата остеохондроза.

Но колко ефективни са упражненията като лечение? Възможно ли е да се възстанови?

Ще дам едно сравнение, което много хареса един мой пациент. След този пример той каза, че най-накрая е разбрал какво се опитвам да му предам в първите десет минути от разговора. Така че, ако си представим нормална тазобедрена става под формата на чаша с търкаляща се в нея топка, тогава болната става в по-късните стадии на дегенеративни заболявания трябва да бъде правилно представена като чаша с куб, висящ в нея. И затова, колкото и да наливаме вода в чаша или да намазваме кубче с олио и да го увиваме с памук, рано или късно краищата му ще счупят чашата. Както разбирате, този пример е от значение не само за физиотерапевтичните упражнения, но и за всички методи на консервативно лечение, но повече за това по-долу.

Физиотерапия, лазерно облъчване, пипер пластир и др.

Принципът на действие е подобряване на кръвообращението в ставата. Други ефекти, за съжаление, не могат да се очакват. Освен че в някои случаи обостря процеса.

Обобщавайки всичко по-горе и допълвайки тази информация със съвременни идеи за хода на дегенеративно-дистрофичните заболявания на тазобедрената става, правя личната си преценка по този въпрос по точките:

Навременните мерки за лечение на коксартроза в ранните етапи могат в някои случаи да забавят процеса и да подобрят качеството на живот на пациента за известно време. Специално място в този процес трябва да се отдели на физиотерапевтичните упражнения. Ефективността на тази група техники е показана от много заслужаващи внимание и надеждни изследвания. В допълнение към това, физиотерапевтичните упражнения позволяват на пациента да се подготви по-добре за предстоящата операция.
Опитите за консервативно лечение на коксартроза в по-късните етапи са безполезни, а в някои случаи и вредни. Вредата е предимно от вътреставни инжекции, които, както в случая с хормоните, могат не само да влошат хода на коксартрозата, но и да увеличат риска от предстояща операция по отношение на развитието на инфекциозни усложнения. Опитвам се да не приемам пациенти, които са получили вътреставни инжекции преди по-малко от 3 месеца, а в идеалния случай шест месеца.
Хондропротекторите и протезите на синовиалната течност по принцип не са в състояние да повлияят на хода на заболяването при пациенти с аваскуларна некроза на главата на бедрената кост, тъй като в този случай костта, а не хрущялът, страда предимно. За лечението на това заболяване, освен ендопротезирането, съществуват редица хирургични техники с различна степен на ефективност и отново с благоприятна прогноза само в ранните стадии.

Но добрата новина е, че в действителностставни заместители и производителите и хирурзите са направили значителни крачки към днешна дата. Ставите са станали с порядък по-добри и по-издръжливи, отколкото са били дори преди 10 години, а хирургичните техники стават по-малко травматични и по-безопасни. Ето един пример. Учителят ми каза, че когато е започнал да оперира през 90-те години, разрезът при операцията е бил поне 30 см, а операциите са отнемали средно около 3 часа. Сега реалната средна продължителност на операцията е около 1 час 20 минути, а дължината на разреза дори при конвенционална (а не минимално инвазивна) артропластика не надвишава 10-12 см. При първична артропластика добри и отлични резултати се постигат в повече от 95% от случаите. А с модерните ендопротези някои звезди дори се връщат към спорта.

В заключение бих посъветвал пациентите, страдащи от тези заболявания от дълго време, да анализират всичко написано по-горе и да вземат правилното решение. Наистина, въпреки риска, операцията за смяна на тазобедрена става е толкова ефективна, че болката, която ви е измъчвала години наред, ще изчезне веднага след операцията, а следоперативната болка в раната в рамките на 3-4 дни. И с използването на съвременни методи за анестезия пациентите обикновено ги понасят добре.

След операцията наистина започва нов живот, живот без болка, пълен с нови възможности.