Концепцията за лечение на HALLUX VALGUS при пациенти в напреднала възраст, Център по травматология и ортопедия
А.А. Карданов, Н.В. Загородни, Л.Г. Макинян, М.В. Банецки. Отделение по травматология и ортопедия, РУДН
Значителна тежест на деформацията на първия лъч в комбинация с ретракция на параартикуларните тъкани на фона на дегенеративни промени в хрущяла в метатарзофалангеалната става затруднява лечението на халукс валгус при пациенти в напреднала възраст. Често проблемът се влошава от наличието на хроничен метатарзофалангеален бурсит, което увеличава риска от инфекциозни усложнения. Деформираният втори пръст с форма на чук не позволява носенето на обичайни обувки, а надраскванията, причинени от обувките, са придружени от възпаление на тъканите на пръста. Обремененият общ соматичен статус на възрастните хора също може да допринесе за развитието на локални и общи усложнения, включително тромбоемболични, често принуждавайки хирурга да се въздържа от хирургично лечение.
Наблюдения
Нашето проучване включва 80 пациенти на възраст над 70 години, извършени са операции на 124 фута между 2003 и 2007 г. Всички пациенти са жени, мъжете не са включени в проучването поради изключително рядката поява на тази патология сред мъжката половина от населението; средната възраст на наблюдаваните е 74,7 години. Основната причина за посещение при ортопед е болка в областта на „подутината“ при носене на обувки, болка в областта на чукчевидна деформация на втория пръст, възпаление на меките тъкани в областта на деформацията и затруднения при избора и носенето на обувки.
Клиничният преглед се състои от палпация на ходилото, плантография и подоскопия, рентгенография. Палпацията разкрива контрактури в ставите на краката, определя зоните на най-голяма болка, степента на еластичност на краката. Установено е, че всички субекти на изследването иматперсистиращи контрактури в метатарзофалангеалната става на първия пръст, еластичност от тип 2 и 3 крака, зони на максимална болка са локализирани в областта на медиалната екзостоза на главата на първата метатарзална кост (100% от стъпалата), в деформирания втори пръст във формата на чук (68% от стъпалата), под главите на 2-4 метатарзални кости (29% от стъпалата).
При изследването на отпечатъците върху подоскопа и плантографа бяха взети предвид такива показатели като морфология на стъпалото, зони на претоварване на стъпалото, дефекти на опората и наличие на плантарна хиперкератоза. От изследваните 124 фута 16 бяха нормални, 106 бяха плоски и 18 бяха кухи. Египетски тип крак е в 70 наблюдения, гръцки - в 46 и квадратен - в 8.
Рентгенографията на краката в дорсоплантарната проекция при натоварване дава възможност да се измери метатарзофалангеалният ъгъл (M1P1), интерметатарзалния ъгъл (M1M2), размерът на екзостозата на главата на първата метатарзална кост (M1), позицията на сезамоидните кости, относителната дължина на M1 и проксималната фаланга на първия пръст (P1). В допълнение, радиографията разкрива наличието и тежестта на артроза на метатарзофалангеалната става и признаци на остеопороза на костите на ходилото. По време на радиографско изследване на 124 фута от нашите пациенти ъгълът на халукс валгус (M1P1) беше записан от 38 до 60° (средно 40°), първият интертарзален ъгъл (M1M2) беше от 12 до 27° (средно 19°).
За да се вземе окончателно решение относно възможността за хирургично лечение, всички пациенти на предболничния етап бяха прегледани амбулаторно и след това прегледани от анестезиолог. Няма абсолютни противопоказания за хирургично лечение при нито един пациент от нашата група. При 92% от пациентите се открива съпътстваща соматична патология с различна тежест. Основните заболявания са следните: хипертония (69),исхемична болест на сърцето (55), захарен диабет тип 1 и 2 (27), варикозна болест на долните крайници (39), лимфостаза на долните крайници (14), уролитиаза (14), ревматоиден артрит (4), подагра (2). 62% от пациентите са имали комбинация от заболявания.
В допълнение към валгусното отклонение на първия пръст като съпътстваща патология на стъпалото, в 68% от случаите се установява чукообразна деформация на втория пръст, метатарзалгия в 29%, артроза на метатарзофалангеалната става с различна степен в 29%, клинично значима варусна деформация на петия пръст в 14% от случаите. В 21% от случаите е имало два или повече вида деформации. Тежка остеопороза на костите на ходилото е регистрирана в 43% от случаите. Девет пациенти са претърпели преди това операции на краката, но отбелязват рецидив на деформацията и персистиране на предишния дискомфорт.
В 49% от случаите причината за отказ на нашите пациенти за хирургическа помощ в други лечебни заведения е била напреднала възраст, в 31% - наличие на соматични заболявания, в 20% - сложна („неоперативна“) патология на стъпалото. В 19 случая на пациентите е предложена ампутация на болезнени втори пръсти, които са отказали.
В случаите, когато на пациентите е отказано оперативно лечение в други лечебни заведения, пациентите са били принудени да използват безуспешно ортопедични устройства.
Изцеление
Консервативното лечение във всички случаи е палиативно, в повечето случаи е неефективно и се използва в случай на абсолютни противопоказания за операция или когато пациентът откаже операция [4]. Абдуктори на първия пръст на крака, интердигитални лайнери, фиксатори на втори пръст на крака и други ортопедични устройства не могат да се използват дълго време, тъй като се понасят лошо от пациентите и не сави позволяват да носите нормални обувки. Изразените комбинирани деформации принуждават пациентите с години да носят неудобни и тежки ортопедични обувки по поръчка, което не решава радикално проблема.
При избора на вида хирургична интервенция е необходимо да се избере метод, който едновременно отговаря на няколко критерия:
- бъдете възможно най-малко травматични
- позволяват максимално елиминиране на деформацията
- позволяват натоварване на оперирания крак в ранните етапи след операцията, което е особено важно за самотни възрастни пациенти.
Операциите за корекция на Hallux valgus могат условно да се разделят на две групи: първата - операции на меките тъкани (McBride, Silver) - с умерена деформация и операции на костите (Schede, Keller-Brandes, Mayo-Vreden, Reverden, PFS артродеза и др.) - с изразени фиксирани деформации.
Операции на меки тъкани. Всички операции върху меките тъкани са придружени от странично освобождаване на метатарзофалангеалната става (Silver), възстановяване на централизацията на сезамовидния хамак, възстановяване на напрежението на медиалната капсула на метатарзофалангеалната става. Като допълнение се извършва резекция на медиалната екзостоза на главата M1. Тези техники са приложими при минимални деформации или наличие на противопоказания за по-сериозни интервенции върху костите [7,9]. Транспонирането на сухожилието на абдукторния първи пръст (McBride) изолирано при пациенти на възраст над 65 години рядко се извършва поради непредсказуемостта на резултата [3].
Операции на кости и стави. Най-честата операция е резекция на основата на проксималната фаланга на палеца (Keller-Brandes) [6]. Предимствата на тази техника включват лекота на изпълнение, скъсяване на първия лъч, разтоварванеPFS, което е особено важно при наличие на признаци на артроза на метатарзофалангеалната става (PFS). Като отрицателни моменти могат да бъдат разграничени следното: при твърде икономична резекция на база Р1 се появява скованост и болка в метатарзофалангеалната става, при прекомерна резекция се образува или „висящ“ първи пръст, или халукс еректус [10]. Поради непредсказуемостта на резултата повечето хирурзи извършват тази операция предимно в случаи на тежка артроза при най-възрастните пациенти.
Изглежда най-логично да се извърши една от опциите за валгусна базална остеотомия M1 (Luazon, Balasescu, Juvarat, Grulier), артродеза на метатарзално-сфеноидната става (Albrecht) или остеотомия на медиалната сфеноидна кост (Brenner). В дисталната област на M1 най-често се извършват екзостозектомия по Schede и субкапитална остеотомия по Hochman. При максимални деформации се извършва биполярна остеотомия по Schnepp [8].
В някои случаи остеотомията M1 трябва да бъде допълнена с P1 скъсяваща варусна остеотомия по Akin (за галомегалия, египетски тип стъпало), т.е. елиминира причината за неуспех на консервативното лечение на деформация [12].
Най-радикалната интервенция е артродеза на метатарзофалангеалната става с едновременно елиминиране на халукс валгус отклонение. Тази операция ви позволява да премахнете както болката, свързана с артрозата, така и отклонението на първия пръст. Недостатъците на тази техника включват невъзможността за корекция при неправилно интраоперативно поставяне на пръста, както и невъзможността за пълна корекция при ъгли на отклонение на М1 над 30°.
Операцията за резекция на главата на първата метатарзална кост в момента не се извършва поради катастрофалните последици за средната част на стъпалото.(Мауо-Вредена).
Алгоритъм за вземане на решение
Идентифицирахме три групи показания за определени видове операции.
Втората група е представена от пациенти с изразено валгусно отклонение на първия пръст на фона на артроза на метатарзофалангеалната става с персистираща контрактура. В по-голямата част от случаите е извършена артродеза на метатарзофалангеалната става и само в два случая - операцията на Keller-Brandes, причината за избора на тази техника е значително разрушаване на основата на проксималната фаланга на палеца на фона на основното заболяване - ревматоиден артрит. Тактиката на следоперативното лечение е подобна на тази на предишната група.
Третата група включва случаи с хроничен бурсит или септичен артрит на метатарзофалангеалната става. На първия етап на пациентите се предписва амбулаторно лечение за спиране на възпалителния процес (антисептици, антибиотици, разтоварващи ортопедични устройства, ако е необходимо - хипертонични вани, превръзки с антисептици), вторият етап - хирургично лечение, при което се извършва артродеза на метатарзофалангеалната става.
Резултати
Общо направихме 124 операции. Проксимална остеотомия на първата метатарзална кост е извършена в 86 случая, от които 61 операции са придружени от остеотомия на проксималната фаланга на първия пръст по Akin. Първична артродеза на метатарзофалангеалната става е извършена в 29 случая, отложена - в 9. Интервенции на втори пръст са извършени 58 пъти, на латерални метатарзални кости поради метатарзалгия - на 27 крака.
Въпросът за удовлетвореността на пациента от крайния резултат от лечението беше зададен на последния преглед. Ние не предложихме критерии за оценка, а само потърсихме отговорвъпрос: доколко резултатът отговаря на очакванията на пациентите от операцията. Като степен на удовлетвореност бяха предложени следните отговори: много доволен, доволен, не много доволен, недоволен. Изборът на този субективен метод за оценка на резултатите се обяснява с факта, че всеки отделен пациент има индивидуални изисквания към резултатите от операцията. Например, пациентите в напреднала възраст по принцип не понасят физическа активност, следователно, според параметъра „активност“ на критериите на Grulier, те биха получили 0 точки, докато в ежедневието те не се занимават със спорт и нямат сериозно физическо натоварване, което им позволява да бъдат напълно доволни от резултата. Освен това критериите, по които се оценяват козметичните резултати, нямат голямо значение за групата пациенти в напреднала възраст. Рентгеновите ъглови параметри в следоперативния период също нямат фундаментално значение, по-важно е да се определи наличието на консолидация след артродеза на метатарзофалангеалната става. В някои случаи регистрирахме незначителна загуба на корекция на позицията на костите, във всички случаи бяха регистрирани признаци на артродеза.
61,25% от оперираните (49 души) са много доволни от резултатите от операцията, 30% (24 души) са доволни, 7,5% (6 души) не са много доволни, 1,25% (1 човек) са недоволни.
Случаят с развитие на ограничена кожна некроза в областта на операцията е класифициран като незадоволителен. Това усложнение е възникнало при 76-годишен пациент с хронична венозна недостатъчност след артродеза. На фона на значителен постоперативен оток на краката се наблюдава исхемия на кожни ламби в областта на постоперативните конци, последвана от развитие на кожна некроза. Зарастването на рани с вторично намерение продължи повече от 3 месеца,кулминация в образуването на персистиращи контрактури в метатарзофалангеалните стави във функционално неблагоприятно положение.
Случаите с непълна удовлетвореност на пациентите от резултатите от интервенциите са свързани с дефекти в извършването на операциите, включително недостатъчна корекция и нестабилна фиксация.
Усложненията, които не са пряко свързани с операцията, са малко и не се отразяват по никакъв начин на дългосрочния резултат. Сред тях: обостряне на исхемична и хипертонична болест, тромбофлебит на повърхностните вени на краката, повишена лимфостаза.
Заключение
От цялото разнообразие от методи за коригиране на халукс валгус при млади пациенти, ние избрахме тези, които ни позволяват да постигнем най-благоприятните резултати при пациенти в напреднала и сенилна възраст с минимален риск от усложнения. Лошото качество на опорно-двигателния апарат, появата на артроза и наличието в повечето случаи на редица съпътстващи деформации на стъпалото ограничиха нашия избор до минимален брой видове операции. Благоприятен фактор по отношение на прогнозата е единствено необходимостта от подобряване на качеството на живот на пациента, докато критерии като козметични резултати, способност за спортуване или носене на обувки с висок ток не са решаващи. Възможността за безболезнено носене на стандартни обувки, получени в резултат на операции, позволи на нашите пациенти да се върнат към обичайния си начин на живот още в ранните етапи след операцията, докато нито един пациент не загуби способността си да се самообслужва.