Контрактура - етиология и патогенеза

Голяма медицинска енциклопедия Автори: С. Н. Давиденков, А. Ф. Каптелин, О. Н. Маркова.

В зависимост от вида на контрактурите, тяхната етиология и патогенеза се различават.

Дерматогенните контрактури възникват в резултат на издърпване на набръчкан кожен белег, който се образува в областта на нараняване или кожна инфекция (рани, изгаряния, хронични инфекции).

Десмогенните контрактури се развиват, когато фасциите, апоневрозите и връзките се свият след дълбоки наранявания или хронични възпалителни процеси. Дезмогенните контрактури, по-специално, включват контрактурата на Dupuytren.

Тендогенните и миогенните контрактури са резултат от развитието на цикатрициален процес около сухожилията и в мускулната тъкан след нараняване и възпаление.

Освен това са възможни други условия за развитие намиогенни контрактури. Те се развиват в резултат на нарушение на мускулния баланс, например след полиомиелит или травма на периферните нерви. В същото време част от мускулите губят своята функция и започва да преобладава тягата на мускулите, които са запазили функцията. При спастична парализа и пареза възниква спастично свиване на мускулите в отговор на болезнен стимул. С течение на времето тя става персистираща и клинично се изразява под формата на контрактури. Мускулната контрактура може да се развие при продължителна фиксация на ставата в порочна позиция. Преразпределението на мускулната сила също играе роля тук.

Причината за развитието наартрогенни контрактури са патологични промени в ставните краища или в лигаментно-капсулния апарат при остри или хронични заболявания на ставата, след вътре- и периартикуларни фрактури.Възпалително или травматично разрушаване води до развитие на сраствания в ставата и до белези на капсулата.

Дистрофичните промени в ставите (остеоартрит) често водят до развитие на артрогенни контрактури.

Патологичният процес рядко засяга една тъкан в ставата. В клиниката смесените форми са чести, например дермато-десмогенна контрактура след дълбоки изгаряния. След тежки открити вътреставни фрактури са възможни контрактури, причината за които са промени във всички тъкани на ставата, от кожата до костната и хрущялната тъкан.

неврогенните контрактури, които често възникват при заболявания или увреждане на нервната система, се отличават с голямо разнообразие от причини. На външен вид това най-често са миогенни контрактури в резултат на нарушение на нормалния мускулен баланс и образуване на нов патологичен мускулен баланс, който поддържа ставата в принудително положение.

рефлексните контрактури са близки до неврогенните контрактури по своята етиопатогенеза. Те се появяват при неврит, в резултат на хронично дразнене на различни части на рефлексната дъга, със силна болка, причинена от рани, язви и фрактури с лоша фиксация на отломки. Пример за неврорефлексна контрактура е намаляването на ръката и пръстите при травматичен неврит на дорзалния междукостен нерв (неврит на Търнър) с фрактура на радиуса на типично място. Рефлекторните артромиогенни контрактури включват контрактурата на Bonnet, която възниква при някои инфекциозни лезии на ставите с едновременно остра мускулна и костна атрофия.

Флексионната неврогенна контрактура се развива с дифузни лезии на целия диаметър на гръбначния мозък, включващи както пирамидни, така и екстрапирамиднипътища (миелит, компресия на гръбначния мозък от тумор и др.). При преобладаваща лезия на пирамидните пътища (спастична параплегия на Stryumpell, амиотрофична латерална склероза и др.) По-често се появява екстензорна контрактура.

Неврогенните контрактури, произтичащи от патологични процеси в мозъчните полукълба, се разделят на:

• контрактура с парализа поради увреждане на кортико-спиналния тракт,
• контрактура при поражението на субкортикалните ядрени образувания.

Неврогенните контрактури при лезии на кортико-спиналния тракт най-често усложняват хемиплегия поради кръвоизлив или тромбоза на мозъчните съдове. Те се делят на ранни и къснихемиплегични контрактури.

Ранната хемиплегична контрактура се развива бързо след инсулт и с особено масивни централни лезии (вентрикуларни кръвоизливи и др.).

Късната хемиплегична контрактура се появява 3 седмици до няколко месеца след инсулт.

От хемиплегичните контрактури, които са се развили с централна парализа, контрактурите са фундаментално различни при лезии на субкортикални образувания, главно globus pallidus и substantia nigra. Тазиекстрапирамидна палидарна или палидонигрална контрактура, или екстрапирамидна ригидност, се отличава с така наречената "пластична природа" на хипертоничните мускули (мускулният тонус се повишава равномерно в антагонистични групи). Този тип контрактура е характерна за парализа на тремор, постенцефалитичен паркинсонизъм, както и някои съдови (артериосклероза) и токсични (отравяне с манган) заболявания на мозъка.

Екстрапирамидните контрактури включват и някои други видове хипертония при заболяваниябазални ганглии: с хепатолентикуларна дегенерация, торсионна дистония и тортиколис. Очевидно синдромът на така наречената "апоплексична хемитония", описан от В. М. Бехтерев през 1899 г. и възникващ при цереброспинална парализа при деца, също трябва да се припише на тях (липса на парализа, мускулна хипертоничност, която се увеличава с произволни движения).

Имаше различни гледни точки относно естеството на синдрома на рефлексните контрактури. Предполага се исхемия на нервните стволове, директно дразнене на двигателните влакна на периферния нерв и се изказват мнения за ролята на психогенията. Най-вероятно синдромът се основава на образуването (в резултат на продължителна загуба на функцията на засегнатия нерв) на твърдо фиксиран рефлекс, който се затваря през симпатиковия ствол и през клетките на страничните рога на гръбначния мозък. Такова обяснение на механизма на възникване на рефлекторни контрактури е предложено от съветския невролог А. М. Гринштейн. Изчезването на рефлексната контрактура в резултат на преганглионарна симпатектомия потвърждава правилността на това обяснение.

Има причини да се смята, че неврогенните контрактури могат да се развият и в резултат на директна стимулация на периферен двигателен неврон. Така може да се обясни постоянната контрактура на лицевите мускули при парализа на лицевия нерв.

Неврогенните контрактури също могат да бъдат проява на токсично-инфекциозно дразнене на съответната рефлексна дъга, например мускулни спазми при тетанус, които не само могат да се изразят в отделни пароксизми, но и да имат характер на персистиращи контрактури на мускулите на лицето, тялото и крайниците. Тоничните конвулсии при отравяне със стрихнин имат подобен произход.

Продължителни тонични спазми могат да възникнат и по време на тетания, като се улавят главнодисталните участъци на горните и долните крайници, водещи до развитие на характерни пози и придружени от редица метаболитни промени.

Устойчиви контрактури могат да се наблюдават и при истерия. В същото време разпределението на свитите мускули винаги възпроизвежда някакъв вид доброволно движение или изразително действие и целият синдром е ясно свързан с някакъв вид умствено преживяване. Едновременното отстраняване на контрактурата в резултат на психотерапия потвърждава нейния истеричен произход.

Контрактурата на една от ставите на крайника може да предизвика развитие на порочна инсталация в съседни стави, функционално компенсираща първичната деформация. Такова отношение ефункционално-адаптивна (компенсаторна) контрактура. Първоначално тези контрактури имат рефлексен миогенен характер. С течение на времето всички тъкани в ставата са обект на промяна. Пример за функционално-адаптивна контрактура е контрактура на колянната става, която често се проявява под влияние на контрактура на тазобедрената става при полиартрит, туберкулозен коксит, както и при персистиращо еквинусно положение на стъпалото със скъсяване на долния крайник.

Най-сложните контрактури възникват в резултат на тежки механични наранявания, огнестрелни рани или възпалителни (инфекциозни) процеси едновременно в кожата, фасциите, нервите и ставите. V. O. Marks през 1944 г., използвайки обширен клиничен материал, показа, че контрактурите при огнестрелни рани могат да възникнат в резултат на комбинираното действие на няколко етиопатогенетични фактора: груби белези на обширни и дълбоки рани с различна локализация, в резултат на набръчкване на фасцията и появата на сраствания между сухожилията и техните обвивки; нарушения на мускулната синергия; увреждане на централната и периферната нервна система исъдове на крайниците. Продължителна болка и рефлекторно мускулно напрежение. Продължително фиксиране на крайник във функционално неблагоприятно положение.

Имобилизационните контрактури могат да бъдат неразделна част от посттравматични, следизгорени и други видове контрактури. Развиват се при продължително обездвижване, най-често в засегнатата става, но са възможни и при липса на увреждане на ставните образувания. При обездвижване на засегнатата става в порочно положение контрактурата се развива много по-често и по-бързо. В този случай миогенният компонент също играе роля в патогенезата на контрактурата.

В развитието напрофесионални контрактури играе роля постоянното или продължително претоварване и напрежение на определени мускулни групи (при кроячи, обущари, зъболекари и др.) И хронични микротравми с увреждане на мускули, връзки, сухожилия (при спортисти, балетисти, товарачи). Най-често това са невромиогенни (рефлексни) контрактури.

Исхемичните контрактури се развиват в резултат на нарушения на кръвообращението в мускулите, нервите и други тъкани с последващата им цикатрична промяна. Тези контрактури се развиват след наранявания на големи артериални стволове, когато са притиснати с гипсова превръзка, поради оток на тъканите и много други причини.

Най-типичната исхемична контрактура е контрактурата на Volkmann (синоними: исхемична контрактура на мускулите на предмишницата, синдром на Volkmann, исхемична парализа на Volkmann). Развива се в резултат на остра артериална недостатъчност - исхемия на нервите и мускулите на предмишницата, с продължително притискане на нервно-съдовия сноп на крайника от стегнат турникет, с големи кръвоизливи в областта на сгъвката на лакътя, притискащи съдовете, нервите и мускулите, с голям оток на меките тъкани след тежко.нараняване или операция. При оток под циркулярни гипсови превръзки (особено при деца); след разтягане, компресия, огъване на кръвоносните съдове, когато са наранени. Тази контрактура често се появява след супракондиларни фрактури на раменната кост и фрактури на костите на предмишницата.

Голяма медицинска енциклопедия 1979 г