Контрастна ехокардиография, използване на теста с микромехурчета в диагностиката
Контрастна ехокардиография: използването на теста за микробалончета при диагностициране на сърдечни дефекти
Автор(и):М.В. Назарова, ветеринарен кардиолог, анестезиолог / М. Назарова, DVMОрганизация(и):Комондор Ветеринарен център за минимално инвазивна хирургия и диагностикаСписание:№2 - 2014
Ключови думи:контрастна ехокардиография, балонен тест, VSD (вентрикуларен септален дефект), ASD (предсърдно септален дефект), PDA с кръвен байпас отдясно наляво (отворен артериален (боталов) канал, с кръвен байпас отдясно наляво)
Ключови думи:контрастна ехокардиография, балон тест, ASD (дефект на предсърдната преграда), VSD (вентрикуларен септален дефект), обратен PDA (патентен дуктус артериозус)
Контрастната ехокардиография е активно развиваща се посока в съвременната кардиология. Наскоро се появиха търговски контрастни вещества за специализирани изследвания, например контрастиране на миокарда за по-правилна оценка на неговата функция или измерване на времето за преминаване на кръвта през съдовете на белите дробове.
Тестът с микромехурчета е една от възможностите за контрастна ехокардиография, той е прост и достъпен и може да се използва за оценка на дясно-леви кръвни шънтове при сърдечни пороци.
Контрастната ехокардиография е развиващо се направление в съвременната кардиология. Достъпните в търговската мрежа контрастни вещества за ехокардиография се появиха наскоро, така че сега е възможно да се направи по-точно изследване на миокардната функция или да се измери времето на белодробно преминаване лесно и неинвазивно.
Bubble-test е вид контраст за ехокардиография, който е лесен и прост и можесе извършва за откриване на шунтиране отдясно наляво в случай на вродено сърдечно заболяване.
История на развитието на контрастната ехокардиография
За първи път контрастно изследване на сърцето е извършено през 1967 г. при оценка на ударния обем на лявата камера по метода на Fick.
Първоначално за контрастиране се използват микромехурчета въздух, съдържащи се в течността, инжектирана в камерите на сърцето. Понастоящем се използва подобна техника за оценка на шънтове отдясно наляво.
Ултразвуковото контрастиране се различава фундаментално от другите контрастни изследвания по физическите характеристики на преминаването на ултразвуков сигнал през различни тъкани и среди. Най-изразената разлика в акустичния импеданс се появява на границата тъкан-въздух; следователно, веществата, съдържащи газ, се използват като контрасти в ултразвуковите изследвания.
Първите контрасти бяха вещества, съдържащи въздух, стабилизиран с албумин (Albunex®) или покрит с галактоза (Echovist®).
Съвременните контрастни вещества не съдържат въздух, а са флуоровъглеродни съединения (Echogen®). Тези вещества са течности при стайна температура, но когато бъдат въведени в човешкото тяло при телесна температура, те стават газообразни[1].
Приложение за контрастна ехокардиография
Контрастно изследване на сърцето се използва за:
- откриване на дясно-ляв кръвен шънт при сърдечни дефекти (VSD, VSD, PDA с дясно-ляв кръвен шънт);
- измерване на времето на преминаване на кръвта през съдовете на белите дробове[3];
- оценка на комбинирани дефекти, както и изясняване на местоположението на съдовете, които се вливат в допълнителната камера в дясното трипредсърдно сърце;
- по-точнооценка на левокамерната функция (контрастен миокард);
- експериментални изследвания. Въздушните микромехурчета се задържат напълно от съдовете на белите дробове, така че тяхното използване е ограничено до оценка на шънтове отдясно наляво, комбинирани дефекти и дясно трипредсърдно сърце.
Съвременните търговски контрасти, напротив, могат да преминат през белодробната циркулация и след това да циркулират в кръвта за определен период от време. Те се използват за контрастиране на миокарда или за измерване на времето на преминаване на кръвта през съдовете на белите дробове.
Journal of veterinary cardiology[3]описва използването на най-модерното контрастно средствоSonoVue®за измерване на времето за белодробно преминаване. Докато изследването е проведено върху здрави котки, са получени нормални стойности. Има доказателства, че при кучета с компенсирана ендокардиоза на митралната клапа, както и със застойна сърдечна недостатъчност, това време се удължава. Авторите отдават този факт на увеличаване на обема на кръвта, преминаваща през съдовете на белите дробове.
Занапред данните от здрави котки ще бъдат сравнени с тези от котки с левокамерна диастолна дисфункция или застойна сърдечна недостатъчност.
Извършване на тест за микробалончета
Този тест трябва да се извърши в следните случаи:
- ако се подозира дефект на предсърдната или междукамерната преграда, за определяне на дясно-лявото шунтиране на кръвта. Такова нулиране може да се очаква в ранните стадии на ASD (предсърдното налягане се различава незначително и шунтирането се появява рано) и във вече изразените стадии на VSD (когато първо диастоличното и след това систолично налягане в дясната камера е равно на налягането в лявата камера).
—със съмнение за отворен дуктус артериозус с десен-ляв кръвен шънт (висока белодробна хипертония), когато кръвното налягане в белодробната артерия - първо диастолно, а след това систолно - е равно на налягането в аортата.
Когато се изключи VSD, се препоръчва да се покаже дясната парастернална проекция, дългата ос, а когато се изключи ASD, апикалната апикална проекция[4]. Схематичните изображения са показани наФиг.1, 2.
С изключване на PDA с шунтиране отдясно наляво, коремната аорта се отстранява, тъй като при изтичане на кръв от белодробната артерия контрастът няма да се появи в лявата камера, а ще бъде открит вече в ствола на коремната аорта. Преди изключване на PDA с дясно-ляв шънт, VSD и ASD трябва да бъдат изключени, тъй като при дясно-ляв шънт с тези дефекти кръвта ще се появи и в коремната аорта, но първо ще се визуализира в лявата камера на сърцето (съответно предсърдие и/или камера)[4].
При описанието на метода в книгата "Ветеринарна ехокардиография"[4]се използва физиологичен разтвор, разбит до микромехурчета.
Авторите на Cardiovascular Diseases in Small Animal Medicine[5]също използват физиологичен разтвор, аспириран с въздух, или добавят кръвта на пациента към сместа.
При провеждане на тест с мехурчета при хора[2]се използва или физиологичен разтвор с въздух, или смес от физиологичен разтвор с въздух и кръв, илиGelofusin®разтвор се използва за подобряване на контраста на камерите.
Нашият алгоритъм за тестване на микромехурчета
В момента имаме опит с този тест при 5 котки.
Бяха тествани 4 котки, за да се изключи ASD и 1 котка със значително претоварване на десните отдели по отношение на налягане и обем -за получаване на информация за хемодинамиката, както и за изключване на дясно-ляво изхвърляне.
Примери за клинични случаи:
1.Котка Атина, 10 месеца, сфинкс. Проведен кардиологичен преглед преди анестезия. Ехокардиографията разкрива признаци на дефект на междупредсърдната преграда и разширение на десните камери на сърцето.
Цистоуретроскопията на котка разкрива рядка аномалия на пикочно-половата система - пикочно-полова дисплазия.
На собственика беше предложена контрастна ехокардиограма за потвърждаване на диагнозата и за идентифициране на шънт отдясно наляво. ASD и дясно-ляво нулиране бяха потвърдени.
Така се установи, че Атина има комбинация от две вродени аномалии в развитието. По-долу са ултразвуковите изображения, получени по време на контрастната ехокардиография, извършена от Athena(фиг.3, 4).
2.Котка Кеша, 7 години, британка. Приет на среща с кардиолог с хидроторакс за диференциална диагноза. Изливът беше трансудат. Ехокардиографията показва значително разширение на дясното сърце, каудалната вена кава и порталната вена. Трикуспидна недостатъчност 3-4 степен, вероятно вторична на разширяването на пръстена на трикуспидалната клапа на фона на претоварване на десните секции по отношение на обема.
На фона на терапия със сърдечна недостатъчност в продължение на 4 месеца, животното е стабилизирано и идва веднъж месечно за евакуация на плевралния излив.
На тази котка не е поставена окончателна първична диагноза и на собственика е предложено изследване с контраст след друга торакоцентеза. По време на изследването беше установено значително забавяне на използването на контраста от десните части на сърцето, през всичките 5-7 минути на изследването микромехурчетата продължават да циркулират в десните камери.Не беше намерена грешка отдясно наляво. По-долу са ехокардиографски изображения от изследването на Кеша(фиг.5, 6).
3.Котка, прякор Кот, 3 години, безпородна. Приет е в клиниката за гастроскопия, при която е открита хиатална херния и е планирана лапароскопска гастропексия. Рентгеновата снимка показва леко относително разширение на дясното сърце (увеличен кардиостернален контакт). Преди операцията е направено ехокардиографско изследване и са открити признаци на предсърден дефект, кръвотокът е с дебелина около 2,6 mm. Извършено е и контрастно изследване, за да се изключи дясно-ляво маневриране. По време на проучването беше потвърдено дясно-лявото нулиране. По-долу са ултразвукови изображения на котка(фиг.7, 8, 9).
Как да тествам?
Изследването изисква поставяне на интравенозен катетър.
Катетърът се поставя въвv.safena, получава се 1 ml кръв наведнъж за смесване с хепаринизиран физиологичен разтвор и въздух. Съотношението на кръвта, физиологичния разтвор и въздуха е съответно 1:8:1. За контрастиране на камерите на сърцето при котка е достатъчен 1 ml от получения разтвор.
5 ml от описания разтвор се изтеглят в спринцовки, свързват се през трипътен инфузионен кран и се разбъркват. След получаване на хомогенна смес с микромехурчета, 1 ml от разтвора се инжектира венозно. Преди началото на въвеждането се изважда необходимата проекция на сърцето и започва запис на клипа, инжектира се разтворът, преценява се наличието на шънта и записът се спира. След като записът се преоценява. Понякога е необходимо сместа да се въведе няколко пъти, за да се получи необходимата информация.
Успоредно с изследването се извършва ЕКГ мониторинг
В ежедневната си работаПри извършване на ехокардиография кардиологът доста често се сблъсква с редица въпроси, на които не може да се отговори на всички, дори и с модерно и висококачествено оборудване.
Кръвообращението при сърдечни заболявания се променя (и понякога доста значително), а кръвните потоци с ниска скорост могат да бъдат трудни за оценка и улавяне с цветен доплер или информацията, получена от цветното сканиране, не позволява да се постави една или друга диагноза недвусмислено. В някои случаи, както при открит дуктус артериозус с шънт отдясно наляво, кръвният поток между големите съдове може да спре напълно и тестът с микромехурчета може да бъде добър практичен инструмент за поставяне на окончателна диагноза.
Всяко допълнително изследване е допълнителна информация, в полза или против предложената диагноза, което означава, че това е още една стъпка в диагностиката на заболяването.
Контрастирането с микромехурчета е достъпно, безопасно и информативно средство за кардиолога. Материалите, необходими за изследването, са достъпни и прости. Изследването не изисква анестезия, то е неинвазивно. Всъщност всичко, което е необходимо за изследването, е ултразвуков апарат, кардиолог и добре координирана работа в екип, така че алгоритъмът на изследването да бъде разработен и информацията, която лекарят планира да получи от изследването, да е пълна.
Изучаването на нови методи за изследване в кардиологията е придружено от получаване на много нова информация за вече познати дефекти в нова перспектива, преразглеждане на патогенезата на заболяванията по нов начин, надценяване на това, което може да се случи с хемодинамиката в момента, струва ли си или не да се проведе това изследване, струва ли си да го правите сега? Всички тези логически размишления са изключително интересни и са полезни ввъпроси на диагностиката и дори във връзка с взаимодействието със собствениците на нашите пациенти. Колкото повече научаваме, толкова по-добри лекари ставаме. И понякога дори един прост тест може да бъде добър диагностичен инструмент, ако знаете как да го използвате правилно.
1.Лазюк Д.Г., Лазюк Е.Д. Използването на контрастни вещества при ехокардиография. Минск: BelNII по кардиология.
2.Езда E. Ехокардиография. Практическо ръководство. МЕДпрес-информ, 2010.
3.Elsevier. Вестник по ветеринарна кардиология. Vol. 15, брой 3, 2013.
4.Джун А. Буун. Ветеринарна ехокардиография. Второ издание, 2011 г.
5.Уенди А. Уеър. Сърдечно-съдови заболявания в медицината за малки животни. Manson Publishing, 2011.