Критерии_ЕКГ - страница 5
• Скъсяване на QTc интервала
• Може да има удължаване на PR интервала
Запомнете: На практика няма промени в P, QRS и T.
• Удължаване на QTc (ранно и често) поради удължаване на ST сегмента без разширяване на Т вълната
• Различни промени в Т вълната - гладкост, острота, инверсия.
78. Дефект на предсърдната преграда секундум
Възможни са следните промени:
• Типичен комплекс RSR' или rSR' в отвеждане V 1 с ширина на QRS • EOS отклонение надясно ± хипертрофия на дясната камера
• Дилатация/хипертрофия на дясното предсърдие в
• Степен I в Запомнете: Ostium secundum е от всички дефекти на междупредсърдната преграда и има неуспех да се затвори foramen ovale.
79. Дефект на междупредсърдната преграда, примум
Възможни са следните промени:
• RSR' комплекс в отвеждане V 1
• EOS отклонение наляво
• Възможна комбинирана камерна хипертрофия
Запомнете: Ostium primum е от всички дефекти на междупредсърдната преграда
Възможни са следните промени:
• с главата надолу в отвеждания I и aVL
Запомнете: Декстрокардията и грешката в поставянето на електрода са двете основни причини за инвертирани комплекси в отвеждания I и aVL. За да се разграничат тези състояния, е необходимо да се изследват R вълните в отвеждания V 1 - V 6:
► Обратната прогресия на R вълните (т.е. намаляване на амплитудата на R вълните от V 1 до V 6) е в полза на декстрокардия
► Нормалната прогресия на R-вълната е характерна за грешки при поставяне на електрода
81. Хронична обструктивна белодробна болест
• ЕКГ признаците при ХОББ включват:
► Хипертрофия на дясна камера
► EOS отклонениеточно
► Дилатация/хипертрофия на дясното предсърдие
► Бавно прогресиране на R вълните в гръдните отвеждания
► Псевдоинфарктни изменения в предно-септалната област
► S вълна в отвеждания I, II и III (S 1 S 2 S 3 синдром)
• Може също да има синусова тахикардия, ритъм на свързване, мултифокална предсърдна тахикардия, различна степен на неспецифични аномалии на интравентрикуларната проводимост, бедрен блок Запомнете: RV хипертрофия при ХОББ се характеризира с:
► Инверсия на Т-вълната в отвежданията
► ST депресия в отвеждания II, III, aVF
► RSR' или QR комплекс в отвеждане V1
82. Белодробна емболия
• Промените в ЕКГ често придружават голяма белодробна емболия и са свързани с повишено налягане в белодробната артерия, дилатация на дясната камера и въртене на сърцето по часовниковата стрелка:
► Синдром или се появява в максимум 30% от случаите и продължава седмици
► Десен бедрен блок (непълен или пълен) може да възникне в 2-5% от случаите и обикновено отзвучава в рамките на 1 седмица
► Отрицателните Т вълни по време на претоварване на дясната камера се записват в десните гръдни отвеждания и могат да персистират в продължение на много месеци
► Други промени в ЕКГ, включително отклонение на EOS надясно, неспецифични промени
► Аритмии и проводни нарушения, включително синусова тахикардия (най-честата аритмия), предсърдно мъждене, предсърдно трептене, предсърдна тахикардия, AV блок първа степен.
• Представянето и ЕКГ при БЕ понякога могат да имитират долен МИ: Q зъбец и инверсия на Т зъбец могат да се видят в отвеждания III и aVF и при двете състояния, но Q зъбецът в отвеждане II е необичаен при белодробна емболия и предполага МИ.
Запомнете: ЕКГ променичесто преходно и въпреки белодробната емболия може да се запише нормално ЕКГ. Синусова тахикардия обаче е налице дори когато няма други промени в ЕКГ.
83. Перикарден излив
• Ниско напрежение (вляво) и/или електрически промени (вдясно)
Забележка: QRS комплексите с ниско напрежение и електрическите промени често се свързват с диагнозата перикарден излив, но тези находки не са много чувствителни или специфични.
• Други признаци на остър перикардит могат или не могат да присъстват.
84. Остър перикардит
• Класическата динамика на промените в ST и T включва 4 етапа (не винаги се наблюдават):
► Етап 1: конвексна елевация на ST-сегмента във всички отвеждания с изключение на aVR; няма реципрочна ST депресия в отвеждания, различни от aVR
► Етап 2: ST сегмент (J-точка) се връща към изходното ниво и амплитудата на Т-вълната започва да намалява
► Етап 3: Инверсия на Т вълната
► Етап 4: ЕКГ се връща към нормалното
Запомнете: инверсията на Т-вълната обикновено се появява, след като ST сегментът се върне към изходното ниво (за разлика от МИ, където Т-вълната обикновено се обръща, докато все още има елевация на ST-сегмента).
Запомнете: Перикардитът може да бъде локализиран (напр. след перикардиотомия) и в резултат ST елевация няма да бъде записана във всички отвеждания.
Запомнете: Класическите промени на ST и Т вълната е по-вероятно да се появят при гноен перикардит, за разлика от идиопатичен, ревматичен или злокачествен перикардит.
• Други признаци на остър перикардит:
► Ранна PR депресия (повишаване на PR в aVR)
► Електрически промени в перикардния излив.
85. Хипертрофиченкардиомиопатия
• Повечето пациенти имат абнормен QRS комплекс
► Голяма QRS амплитуда
► Голяма патологична Q вълна (може да причини псевдоинфарктни промени в долните, страничните и предните гръдни отвеждания)
► Висока R вълна с отрицателна Т вълна във V1 симулира RV хипертрофия
• Отклонение на EOS наляво в 20%
• ST и T промени:
► Често неспецифични ST и/или T
► Вторични ST и/или Т промени в съответствие с камерна хипертрофия или смущения в проводимостта
► Апикалният вариант на хипертрофична кардиомиопатия често е придружен от дълбока отрицателна Т вълна в
• Често дилатация/хипертрофия на лявото предсърдие; понякога дилатация/хипертрофия на дясното предсърдие Забележка: При по-голямата част от пациентите с хипертрофична кардиомиопатия
има патологични промени на ЕКГ, с признаци на LVH в дилатацията / хипертрофията на лявото предсърдие в патологичната Q вълна (особено в оловото
niyah I, aVL, V 4 - V 5 ) ST и T промените (нарушена реполяризация в LVH) са най-чести, докато отклонението на EOS надясно е рядко. Време е-
и – случайни откривания в HCM. Най-честата причина за смърт е внезапна сърдечна смърт с рискови фактори, включително млада възраст и анамнеза за синкоп и/или асимптоматична VT.
86. Увреждане на централната нервна система
• „Класически промени“ при интракраниални кръвоизливи обикновено се записват в прекордиалните отвеждания:
► Голяма нагоре или дълбока отрицателна Т вълна
► Удължаване на QT интервала (често значително)
► Уголемяване на U вълната
► Назъбена Т вълна с намалена амплитуда
► Промени в ST сегмента:
•Дифузна елевация на ST сегмента, както при остър перикардит, или
• Локална елевация на ST-сегмента, както при ОМИ, или
• Депресия на ST сегмента
► Патологична Q вълна, както при МИ
► Възможни са различни ритъмни нарушения (синусова тахикардия или брадикардия, съединителен ритъм, PVC, камерна тахикардия и др.)
Запомнете: промените в ЕКГ с увреждане на ЦНС могат да имитират други състояния:
► Остър миокарден инфаркт
► Ефектът и токсичността на лекарствата
• Сплескване или инверсия на Т вълната
• Възможно удължаване на PR интервала
• Често се свързва с перикарден излив
• Възможно е да възникнат електрически промени.
• Удължаване на PR, QRS и QT
• Зъб на Osborn (―J‖): вертикален прорез в низходящата част на R вълната („камилска гърбица”); амплитудата му се увеличава с намаляване на телесната температура
• Предсърдно мъждене в
• Други аритмии, включително съединителен ритъм, вентрикуларна тахикардия, вентрикуларна фибрилация.
89. Синдром на болния синус
Една или повече от следните функции:
• Тежка синусова тахикардия
• Синусен арест или синоатриален блок
• Брадикардия, последвана от тахикардия
• Предсърдно мъждене с бавен вентрикуларен отговор преди или след синусова брадикардия, арест на синусовия тракт или
• Дълго време за възстановяване на синусовия възел след предсърдни екстрасистоли или предсърдни тахиаритмии
• Често са налице допълнителни нарушения на проводимостта, включително неспецифични интравентрикуларни нарушения на проводимостта и/или блокада на кракапакет Негов.
Изкуствени пейсмейкъри
90. Предсърден пейсмейкър
• Импулс на пейсмейкър, последван от предсърдна деполяризация
• Ако честотата на собствения ритъм падне под зададената честота на пейсмейкъра, започват да се произвеждат EKS импулси, следващи с определен постоянен интервал.
• Вътрешната предсърдна активност (P вълни) нулира таймера за пейсмейк. Ако няма присъща предсърдна активност по време на интервала, пейсмейкърът се задейства.
91. Вентрикуларна стимулация (VVI)
• QRS комплексът, следващ импулса на пейсмейкъра, се различава по морфология от формата на собствения си QRS комплекс
• Вентрикуларният пейсмейкър на изискване (VVI) анализира и пейсира само вентрикулите, като игнорира спонтанната предсърдна активност. Ако продължителен вентрикуларен пейсмейкър се записва за сравнително дълъг период от време, е невъзможно да се направи разлика между вентрикуларен пейсмейкър по заявка и асинхронен вентрикуларен пейсмейкър. Диагнозата на вентрикуларен пейсмейкър изисква доказателство за инхибиране на пейсмейкъра в отговор на спонтанен QRS (поне един).
• Вътрешната камерна активност (QRS комплекс) нулира таймера за пейсмейк. Ако няма спонтанна камерна активност по време на интервала, започва нов цикъл на темпото.
• Спонтанен QRS, който се появява в края на интервала, се улавя от пейсмейкъра и следващият импулс на пейсмейкъра не се получава. Започва ново обратно броене на цикъла EKS.
• За пейсмейкъри с настройка на честотата, камерната честота може да се увеличи с активност (до определена горна граница).
92. Двукамерен стимулатор (DDD)
• Има предсърдни и камерниелектроди за индикация и стимулация на две камери на сърцето
• Предсърдната индикация (чувствителност) улавя предсърдно инхибиране и/или задействано камерно пейсиране в отговор на спонтанна предсърдна деполяризация
• Когато честотата на пейсмейкъра е по-висока от естествената честота, предсърдните (A) и камерните (V) импулси ще бъдат записани на определени интервали между пикове A и V (интервал и интервали от пик V до следващия пик A (интервал
• Следващата индикация (или QRS, или V импулс) нулира таймера на пейсмейкъра. Ако предсърдната активност (P) бъде открита преди края на интервала, предсърдната активност на пейсмейкъра ще бъде блокирана. Ако вътрешната предсърдна активност (P) не се открие преди края на интервала, тогава започва да се произвежда предсърден импулс.
• След индуциране на предсърдна активност (вътрешен P или A импулс), таймерът за темпото се нулира отново. Ако спонтанната камерна активност (QRS) се регистрира преди края на AV интервала, тогава камерният импулс на пейсмейкъра е блокиран. Ако няма спонтанна камерна активност (QRS) до края на интервала, се произвежда камерен EKS импулс.
93. Дисфункция на пейсмейкъра, липса на улавяне на импулси (предсърдно или камерно)
• Пиковете на EKS импулсите не са придружени от адекватна деполяризация
• До това може да доведе изместване на EKS електрода, перфорация на стената на миокарда, повишаване на прага на възприятие на импулса (причини - AMI, флекаинид, амиодарон, хиперкалиемия), отделяне на електрода или разкъсване на неговата изолация, повреда на импулсния генератор (изтощаване на батерията).
Запомнете: Елиминирайте пейсмейката (т.е. когато импулсът на пейсинг попада в периода на рефрактерност на миокарда).
94. Дисфункция на пейсмейкъра,липса на усещане за импулси (предсърдно или камерно)
• Пейсмейкър в "инхибиран" режим: Отказът на пейсмейкъра се инхибира от адекватна спонтанна деполяризация на миокарда.
• Пейсмейкър в "задействан" режим: Неизправност на пейсмейкъра, причинена от адекватна спонтанна деполяризация на миокарда
• Неизправност на таймера на пейсмейкъра след спонтанна или ектопична контракция, водеща до асинхронен импулс на пейсмейкъра (ритъмът на пейсмейкър се конкурира със собствения ритъм на миокарда)
• Ниска амплитуда на сигнала (например по време на PVC) и неправилна настройка на чувствителността на пейсинг. В допълнение, всички причини, които водят до нарушение на импулсното улавяне (виж по-горе), също могат да доведат до нарушения на импулсното възприятие.
Забележка: Това често може да се коригира чрез повторно регулиране на чувствителността на пейсмейкъра.
Запомнете: Елиминирайте EX ‖ (вкарване на EX импулса във фазата на рефрактерност на миокарда)
Запомнете: Преждевременната деполяризация може да не бъде разпозната от пейсмейкъра, ако:
► Е в рамките на програмирания рефрактерен период на пейсмейкъра
► Има недостатъчна амплитуда на мястото на сензорния електрод. Запомнете: Всеки импулс, който изчезва в QRS комплекса, вероятно не представлява сензорна дисфункция; обикновено се наблюдава, когато електродите са разположени в дясната камера с RBBB.