Кръвоснабдяване и инервация на гръбначния стълб - ортопедична неврология, анатомия и техники
Кръвоснабдяването на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб се осигурява от клоновете на аортата, на шийния отдел на гръбначния стълб - от гръбначната артерия. Съответните радикуларни артерии навлизат в гръбначния канал през междупрешленните отвори. Един или два големи артериални ствола влизат в тялото на всеки прешлен отзад. Последните са разделени на четири клона, които, насочвайки се напред, вървят нагоре, надолу, надясно и наляво. Артериалните стволове, приближаващи се до повърхността на прешлените, анастомозират със съдовете на дългите връзки. Често един артериален източник захранва два прешлена. В последния случай в областта на диска може да започне инфекциозен процес, например туберкулоза. Кръвоснабдяването на лумбалната част на гръбначния стълб с всички негови органно-тъканни компоненти се осъществява чрез лумбалните артерии - париетални клонове на коремната аорта. Това са четири сдвоени съда, излизащи от задната стена на аортата и насочени странично на нивото на I-IV лумбални прешлени.
Двата горни клона преминават зад crura на диафрагмата, двата долни клона зад psoas major. Нишките на съединителната тъкан под формата на мостове се хвърлят върху лумбалните артерии и двата съда са разположени в особени костно-фиброзни канали, които предпазват артериите от компресия. Достигайки напречните процеси на прешлените, всяка лумбална артерия в междупрешленния отвор се разделя на предни и задни клонове. Предната част, минавайки зад квадратния мускул, отива към предната стена на корема, а задната - към мускулите и кожата на долната част на гърба. Хвърляйки гръбначномозъчния нерв, всеки дорзален клон на задния ръб на междупрешленния отвор се разделя на странични и медиални мускулно-скелетни клонове. По пътя към мускулите задните клони отделят гръбначните клони.
отСпоред В. Н. Кравчук (1975) те често идват директно от лумбалните артерии. По правило гръбначният клон се разделя на два артериални съда, от които единият отива към предната стена на гръбначния канал, а другият към гръбначния мозък. Артериален съд или дорзален клон на лумбалната артерия се отклонява независимо от задната стена на гръбначния канал на нивото на задния ръб на междупрешленния отвор. Предните клонове навлизат в междупрешленните отвори и се насочват, както вече беше споменато, към предната стена на гръбначния канал. Кръвоснабдяването на диска претърпява значителни промени по време на онтогенезата. До 25-26-годишна възраст е снабден с клонове от шест съда: два дорзални, два вентрални, два аксиални. Артериалните клонове създават мостовидни връзки - "аркади". Съдовете проникват в дисковете от телата на прешлените (Obermuth H., 1930). Съдовият плексус е по-дебел на предната повърхност на дисковете (Radchenko E.I., 1958). След завършване на периода на растеж на тялото, до 25-26-годишна възраст, съдовете на диска вече са напълно заличени, храненето се извършва чрез дифузия през хиалиновите пластини. Това е „идеалът” (Obermuth H., 1930; Coventry M., 1945), т.е. аваскуларен, състоянието на диска се заменя в напреднала възраст със състояние на износване. На мястото на разкъсванията има врастване на съдове, но тази реваскуларизация на диска вече е патологично явление.
Венозният отток от прешлените, твърдата мозъчна обвивка и отчасти от гръбначния мозък се осъществява от малки вени, които протичат до едноименните артериални стволове. Тези малки вени носят кръв към венозните линии, разположени вътре в гръбначния канал. Двата предни вътрешни вертебрални плексуса се наричат надлъжни гръбначни синуси. Те преминават между твърдата мозъчна обвивка и задния надлъжен лигамент. двезадните вътрешни вертебрални плексуси са пред дъгите. Тези надлъжни магистрали са свързани помежду си с напречни вени. От венозните пътища кръвта тече през клоните, които отиват в междупрешленните отвори към гръбначните вени (Baacke H., 1957). Веноспондилографските изследвания показват, че вените на гръбначния стълб, от една страна, и вените на гръбначния мозък и неговите мембрани, от друга страна, са изолирани, нямат изразени анастомози (Begg A., 1954; Rege O., 1956; Schobinger R., 1960).
Доскоро беше общоприето, че костните, епидуралните и обвивните структури в гръбначния регион се инервират главно от възвратния нерв (синоними: синувертебрален, менингеален, менингеален нерв - Luschka H., 1850)1. Това е чувствителен нерв. Неговите влакна възникват в гръбначните церебрални ганглии и напускат фуникула малко дистално от тях. Точно както повтарящият се менингеален нерв на Арнолд се движи отзад от Гасеровия ганглий към мембраните, към церебеларния шип, подобен нерв, синувертебралният нерв, също се връща от гръбначните ганглии към гръбначния канал през собствения си междупрешленен отвор. Влизайки в гръбначния канал и разделяйки се на клони, той върви нагоре и надолу (Tsukada K., 1938; Roof P., 1940). Разклоненията от едната и другата страна се срещат в областта на задния надлъжен лигамент. Инервацията на задната стена на гръбначния канал се осигурява от клонове или от тези нерви, или от белите свързващи клонове.
Има "припокриване" на съседни зони, което обяснява широкото разпространение на лумбалната болка при херния само на един диск. Терминът "менингеален клон" не отразява напълно предназначението на нерва, т.к инервира не само твърдата мозъчна обвивка, но и периоста на телата и дъгите на прешлените, включително венознияепидурални плексуси (Tkach Z.A., Zyabloye A.I., 1964). Състои се от меки аференти, през които импулси следват към клетъчните тела на гръбначните ганглии. По този начин болката и рефлексните прояви при патология в областта на гръбначния канал се дължат предимно на увреждане на окончанията на рецидивиращия нерв на Luschka. Невропептид Р, участващ в сетивността и проводимостта, е открит в задния надлъжен лигамент и не е открит във фиброзния пръстен и жълтия лигамент (Korkala O. et ai, 1985). Редица характеристики на синдрома на болката се обясняват с факта, че нервът Luschka е не само соматичен, но и вегетативен. Отклонявайки се с един по-дебел клон от общия ствол на гръбначномозъчния нерв, той се отклонява с другите два тънки клона от сивите свързващи клонове на най-близките ганглии на симпатиковия ствол и от лумбалния плексус (Otelin A.A., 1965; Suseki K. et ai, 1996). На цервикалното ниво, където има плексус на вертебралната артерия, от него идват симпатикови влакна към задната стена. Всички тези нерви се разклоняват в костите, връзките, съдовете и мембраните на гръбначния мозък.
Благодарение на макро- и микроскопско изследване под бинокулярна лупа беше възможно да се получи актуализирана информация за инервацията на гръбначния стълб (Otelin A.A., 1965; Bogduk N., 1988). Оказа се, че всеки прешлен получава до 30 нервни ствола, част от които отива по-дълбоко от периоста самостоятелно или придружаващи съдовете. Източници на стъбла са: 1) шнур; 2) неговия заден клон; 3) преден клон; 4) нерв на Luschka; 5) симпатични възли на граничния ствол; 6) сиви свързващи клони. Най-голям брой клонове в областта на шийните прешлени се отделят от симпатиковия ствол и нерва на Лушка. Влакната от симпатиковия ствол създават плексуси на страничната повърхност на двойка прешлени. КапсулиранТук няма рецептори, но има свободни нервни окончания под формата на точки, бутони, бримки, което обяснява високата чувствителност към болка на периоста. В други части на прешлените периостът също съдържа малко капсулирани рецептори. От кабела три или четири клона отиват към арката и корена на напречния процес, в дебелината на жълтите връзки. От задния клон на кабела влакната отиват към ставната капсула и спинозния процес. В този случай периосталните влакна се разклоняват от стволовете, които инервират дълбоките мускули на гърба. Най-обилно снабден със свободни и капсулирани рецептори е периостът в областта на междупрешленните отвори.
На цервикалното ниво клоните на синувертебралния нерв се издигат нагоре, инервират капсулата на съответния диск, неговите повърхностни и дълбоки слоеве (Bogduk N., 1988). Сетивните влакна на връзките на гръбначния стълб и твърдата мозъчна обвивка са част от нерва Luschka. Субдуралните влакна на тези нерви са особено изразени в цервикалната област. Немиелинирани нервни влакна са открити в предните и задните надлъжни връзки и във фиброзния пръстен (Jung A., Brunschwig A., 1932; Malkov G.F., 1946; Lindeman K., Kuhlendahl H., 1953; Sturm A., 1958; P. Roofe (1940) установява, че фиброзният пръстен се инервира от открити краища на тънки немиелинизирани влакна. А. А. Отелин (1965) открива инцистирани ватерпачински тела в страничните му части. В задния надлъжен лигамент влакната завършват под формата на гломерули. Някои влакна са свързани с кръвоносните съдове. Всички анатоми и физиолози са съгласни, че има общо в сензорната инервация на капсулите на гръбначните стави, връзки и мускули, сходството на същите рецепторни тела на Руфини и Пачини. В същото време обаче се отбелязват и някои особености на рецепторите на ставните капсули.
Тип I се образува от капсулирани тела, влакната са леко миелинизирани. Това са рецептори, които адаптират външните слоеве на капсулата към разтягане за дълго време, упражняват рефлекторни ефекти чрез моторните неврони на мускулите на цялото тяло, включително дори мускулите на очите, и причиняват парасимпатиково инхибиране на тип IV ноцицептивни аференти. Тип II се формира от капсулирани конични и продълговати тела, влакната са добре миелинизирани. Тези рецептори, които бързо адаптират дълбоките слоеве на капсулата към разтягане, имат рефлекторно-фазови ефекти върху мускулите на гръбначния стълб и крайниците и причиняват краткотрайно пресинаптично инхибиране на ноцицептивните импулси. III тип - типични рецептори за връзки и места на прикрепване на сухожилията към костта. По форма това са дългосрочно адаптивни органи на Голджи. Те не присъстват в ставните капсули. Образувани от единични веретенообразни широки тела, влакната са изобилно миелинизирани, вероятно също инхибиращи ноцицептивните импулси. Тип IV - некапсулирани, голи (свободни), фино миелинизирани ноцицептори, повсеместни във фиброзните тъкани на връзките, капсулите и бързо реагиращи на механични и химични стимули. Те причиняват болка и рефлекторни реакции на набраздената и гладката мускулатура.
Трябва обаче да се отбележи, че въпросът за инервацията на фиброзния пръстен остава спорен. A.Jung и A.Brunschwig (1932), G.Wiberg (1949), C.Hirsch и Schajowich (1953), D.Stellwell (1956) не намират нервни окончания в него.
Вегетативните нерви участват значително в инервацията на диска и други образувания на гръбначния стълб (виж 6.1.5.2). Що се отнася до долните лумбални корени, те са лишени от симпатични влакна. Известно е, че гръбначният симпатиков център на Джейкъбсон и съответните еферентни симпатикови влакна в съставапредни корени, както и бели свързващи клони, липсват под II лумбален гръбначен сегмент. Източникът на автономни нарушения в патологията на долното лумбално ниво трябва да се търси не в компресирания корен, а в други структури.
Предните клонове на гръбначните нерви образуват плексуси. Инервацията е сегментна. Задните клонове на същите нерви инервират дълбоките мускули, кожата на шията, гърба и сакралната област. Излизайки от задните междупрешленни отвори, те образуват съединителни връзки под гръдния SMS и сакроилиачните връзки - задния лумбосакрален-кокцигеален плексус (Trolard R., 1882; Соколов V.V., 1947). Особено обилно натрупване на връзки, бримки беше отбелязано в задния дълъг сакроилиачен лигамент навън от двата горни сакрални отвора. Клоните на долните сакрални и кокцигеални клонове се обединяват в задните сакро-лумбални връзки.
Ya.Yu.Popelyansky Ортопедична неврология (вертеброневрология)