Лапароскопска хирургия при извънматочна бременност
Диагностицирането на извънматочна бременностне е предмет на тази глава. В някои случаи пациентките с ранна извънматочна бременност могат да бъдат лекувани консервативно с помощта на мстотрексат. Въпреки това, ако се установи извънматочна бременност, пациентът все пак ще трябва да бъде опериран рано или късно. В момента лапароскопската хирургия се превърна в метод на избор при извънматочна бременност. В този случай се извършва салпинготомия (разрез на фалопиевата тръба) или салпигектомия (отстраняване на фалопиевата тръба) със или без отстраняване на яйчника. В случай на извършване на операции за извънматочна бременност е необходимо да се познава добре топографската анатомия на маточните придатъци.
След предварителенпреглед на коремната кухинаи локализиране на извънматочна бременност, в коремната кухина се въвежда втори троакар. Мястото на въвеждане на втория троакар се избира в зависимост от предпочитанията на хирурга.
Теглототроакаритетрябва да се вкарат в коремната кухина под пряко визуално насочване. Засегнатата фалопиева тръба се фиксира с грайфер. Кръвоснабдяването на фалопиевата тръба се осъществява главно поради фуниево-тазовата или яйчниковата артерия, преминаваща в мезосалпинкса (мезентериума на фалопиевата тръба). При всяка хирургична интервенция е необходимо преди всичко да се извърши деваскуларизация на фалопиевата тръба. В случай на извънматочна бременност това се прави най-добре чрез диатермокоагулация. Ако се извършва линейна салпинготомия, се прави малък надлъжен разрез на антимезентериалния ръб на фалопиевата тръба и ектопичното фетално яйце се изстисква тъпо от тръбата и се отстранява.
Слабо кървенеможе да се контролира с диатермокоагулация или CO2 лазер. Ако хирургът възнамерява да извърши салпингектомия (отстраняване на фалопиевата тръба), тогаванеобходимо е да се извърши диатермокоагулация с биполярни електроди по целия мезентериум на тръбата и след това по самата фалопиева тръба, проксимално до локализацията на извънматочната бременност. След това засегнатият сегмент на тръбата се изрязва с ножица. По време на операция за извънматочна бременност не е необходимо да се изолира уретера, освен ако няма изразени промени във фалопиевата тръба и тя е запоена към страничната стена на таза. Ако засегнатата фалопиева тръба е плътно запоена към стената на таза, тогава изборът на тръбата и подготовката на тъканите трябва да се извършват много внимателно, за да не се повредят по-дълбоките илиачни съдове.
Ако заедно сизвънматочна бременносттрябва да се премахнат и маточните придатъци, тогава трябва да се идентифицира уретера. Ако хирургът извършва манипулации само на фалопиевата тръба, тогава уретерът, като правило, се намира далеч от мястото на операцията.
Отстраняването на яйчникчрез лапароскопска техника има големи предимства в сравнение с традиционната отворена хирургия. За извършване на лапароскопска оофоректомия има само едно абсолютно противопоказание - съмнение за злокачествен тумор на яйчника. В тези случаи е необходимо да се извърши лапаротомия и дистанционно яйчник по традиционния начин. Предимството на лапароскопското отстраняване на яйчници при доброкачествени заболявания е, че пациентката може да бъде изписана у дома скоро след операцията и бързо да се върне към нормален начин на живот. За лапароскопска оофоректомия се използват 3 порта - един с диаметър 10-12 mm, който се вкарва в коремната кухина близо до пъпа, и два с диаметър 5 mm, вкарани от двете страни в надпубисната област.
Дермоидни кисти, големи функциониращи кисти, огнища на ендометриална тъкан, фиброзни яйчници и кървящо жълто тяло могат да бъдат отстранени чрезлапароскопска техника.
При извършване наоперации за извънматочна бременностважна роля играе познаването на топографията на тазовия лигамент, уретера и утеро-овариалния лигамент, който минава по мезентериума на фалопиевата тръба. Основната задача на хирурга е дисекцията на фалопиевата тръба, която се постига чрез лигиране или (опция на съдовете. Преди това хирургът трябва да повдигне яйчника с грайфер или по някакъв друг начин. За да визуализира лигамента на инфундибулума по цялата му дължина, хирургът понякога трябва да пресече голям брой сраствания и леко да повдигне уретера от страничната стена на таза. Десният уретер обикновено се открива по-лесно от лявата плетка, уретерът се визуализира и проследява до мястото, където влиза под маточната артерия.
Ако уретерътне може да бъде локализиран, хирургът трябва да бъде особено внимателен по време на операцията. По време на оофоректомия уретерът може да бъде повреден или при извършване на монополярна или биполярна тъканна диатермокоагулация, или ако е разположен близо до мястото на операцията. Още веднъж бих искал да подчертая, че уретерът пресича илиачните съдове на нивото на тяхната бифуркация и, ако е необходимо, е възможно да се отвори ретроперитонеалното пространство и да се намери уретера върху медиалния лист на перитонеума.
След като съдовете, захранващи яйчника, са прерязани, мезентериумът на фалопиевата тръба точно поднивото на овариалния лигаментсъщо трябва да бъде лигиран, клипсиран или коагулиран. Това трябва да се направи, тъй катов противен случай може да се появи кървене в тази област. Като общо правило перитонеумът трябва да се пресече приблизително на 1 до 2 cm над уретера. За да не се повреди уретера, придатъците трябва да се изтеглят нагоре и постоянно да се държат в това положение.
На ниво маточно-овариален педикул, уретерът може да бъде отстранен чрездиатермокоагулацияили с линеен стаплер. След като отстраненото лекарство е напълно отрязано от околните тъкани, то трябва да бъде отстранено от коремната кухина, което не винаги е лесно. Възможно е да се направи малък разрез в сляпата торбичка Douglas, да се вкара Grasper през него под директен визуален контрол, да се хване препарата и да се извади през този разрез. Също така, яйчникът често се отстранява от коремната кухина с помощта на специално устройство за извличане на лекарството през раната на предната коремна стена, през която се въвежда троакар с голям диаметър в коремната кухина (тази рана понякога трябва да бъде леко разширена). В края на операцията всички рани с дължина над 10 mm трябва да бъдат зашити.
Заотстраняване на лекарството от коремната кухинатрябва да се използват различни видове водоустойчиви торбички само ако хирургът е сигурен, че заболяването на пациента е доброкачествено, тъй като често съдържанието на кистата може да навлезе в свободната коремна кухина.