Лазебник Л

Съвременно разбиране на гастроезофагеалната рефлуксна болест: от Генвал до Монреал

Фразата Evidence-based medicine (медицина, базирана на доказателства), предложена за първи път от група канадски учени от университета Макмастър (1990 г.), навлезе в широка употреба през последното десетилетие. Този термин няма ясна дефиниция, но концепциите зад него бързо се разпространяват, включително подходи за диагностика и лечение на патология на храносмилателния тракт. Широко известни са Римските критерии I, II, III (международно споразумение за диагностика и лечение на функционални заболявания на храносмилателния тракт), Маастрихтският консенсус I, II, III (международни стандарти за лечение на заболявания, свързани с киселините, свързани с Helicobacter pylori), Московското споразумение за диагностика и лечение на заболявания, свързани с киселини. В тази поредица достойно място заемат споразуменията от Женвал и Монреал, посветени на диагностиката и лечението на гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ).

По този начин най-важните клинични прояви на заболяването са симптоми, свързани с рефлукс, предимно киселини в стомаха, и лезии на хранопровода, открити по време на езофагогастродуоденоскопия, предимно рефлуксен езофагит. Тъй като далеч не всички пациенти, страдащи от киселини, се откриват промени в хранопровода и ефектът му върху благосъстоянието на пациента (качеството на живот) не се различава в присъствието и отсъствието на езофагит, бяха идентифицирани две форми на ГЕРБ: рефлуксен езофагит, който се характеризира с наличието на мукозни лезии, открити по време на ендоскопиямембрани на хранопровода (ерозия, язви) и ендоскопски отрицателни (ГЕРБ без езофагит). При последното при пациенти с клинични прояви на ГЕРБ не се открива увреждане на езофагеалната лигавица. Този подход е отразен в Международната класификация на болестите от 10-та ревизия, в която ГЕРБ се класифицира като K21 и се подразделя на ГЕРБ с езофагит (K21.0) и без езофагит (K21.1).

Широко разпространено е мнението, че ГЕРБ, въпреки наименованието „заболяване“, не е нозологична единица, а е комплекс от клинични симптоми и/или морфологични промени, които възникват в резултат на обратен рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода [2,3].

Редица трудове [4] цитират дефиницията на Световната здравна организация (СЗО), в която ГЕРБ се разглежда като хронично рецидивиращо заболяване, причинено от нарушение на моторно-евакуационната функция на гастроезофагеалната зона и характеризиращо се със спонтанно или редовно повтарящо се изхвърляне на стомашно или дуоденално съдържание в хранопровода, което води до увреждане на дисталния хранопровод. Подобно определение дава Ю.В. Василиев (2002), който характеризира гастроезофагеалната рефлуксна болест като хронично, обикновено постепенно прогресиращо рецидивиращо заболяване, което се основава на различни фактори (нарушена двигателна функция на хранопровода и стомаха, продължителни и повтарящи се ефекти на съдържанието на стомаха и дванадесетопръстника върху лигавицата на хранопровода, невротрофични и хуморални нарушения), водещи до появата на възпалителни и дегенеративни лезии на хранопровод [5]. Тези определения напълно отразяват патогенетичната същност на заболяването и отдават особено значение на промените в лигавицата на хранопровода. Въпреки това, когатотова не отчита диагностичната стойност на симптомите, свързани с рефлукса, което ги прави трудни за използване от клиницистите.

На практика диагностиката на ГЕРБ се основава основно на идентифициране и оценка на оплакванията на пациента (киселини и регургитация), докато инструменталните методи (езофагастродуоденоскопия,ежедневно рН мониториране на хранопровода,езофагеална манометрияи други) са допълнителни или уточняващи диагнозата [6,7]. Това определя значението на точното и еднакво разбиране на термините "киселини" и "регургитация" от лекари и пациенти.

Механизмите за възникване на чувството за киселини все още не са напълно изяснени. Най-често киселините са следствие от патологичен ГЕР, докато появата му обикновено се свързва с излагане на лигавицата на хранопровода на кисело стомашно съдържимо, но дуоденалният рефлукс също може да причини този симптом. В допълнение, образуването на усещане за киселини може да бъде свързано с нарушена подвижност на хранопровода и с повишена чувствителност на лигавицата му поради нарушение на централната и периферната инервация [8-10].

Трябва да се подчертае, че заедно с ГЕРБ, киселините могат да бъдат симптом на първични заболявания на хранопровода (ахалазия на кардията), както и неговите вторични лезии при системни заболявания, по-специално при склеродермия [11], ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, както и при захарен диабет, амилоидоза, хроничен алкохолизъм, микседем [12].

Следното определение на заболяването се предлага като международно: ГЕРБ е състояние, което се развива, когато рефлуксът на съдържанието на стомаха причинява симптоми и / или усложнения, които безпокоят пациента. В същото време най-характерните симптоми на ГЕРБ са киселини и регургитация (регургитация,киселинно оригване), а най-честото усложнение е рефлуксният езофагит.

Тази дефиниция на ГЕРБ съответства на общоприетата дефиниция за заболяване като патологично състояние, характеризиращо се с поне два от трите изброени признака [16]:

връзка с определен етиологичен фактор (фактори);
определен набор от признаци и симптоми;
наличието на анатомични промени, които причиняват симптоми и признаци.

Дефиницията от Монреал предлага концептуално нов подход към интерпретацията на ГЕРБ. Първо, диагнозата на това заболяване се признава за легитимна при наличие на смущаващи пациента симптоми на рефлукс. Авторите, когато избират термин за описание на симптомите на заболяването, се спират на характеристиката „обезпокоителен“, тъй като той най-добре описва многото прояви на заболяването, които причиняват дискомфорт на пациента, влошаване на благосъстоянието и предполага променливостта на симптомите на ГЕРБ. В допълнение, такава характеристика на симптомите на рефлукс е избрана от експертите като най-лесна за разбиране и превод на други езици. Второ, при оценката на тежестта на симптомите, за разлика от дефиницията на Genval, беше решено да се съсредоточи върху благосъстоянието на пациента, а не върху качеството на живот. Това се обяснява с факта, че въпреки намаляването на качеството на живот с влошаване на симптомите на ГЕРБ, този показател, в допълнение към основното заболяване, се влияе от много други фактори. В допълнение, качеството на живот не винаги се оценява в клиничната практика, докато благосъстоянието на пациента може лесно да се оцени от думите му.

Диагнозата ГЕРБ според новата дефиниция може да се постави само въз основа на характерни симптоми или инструментални методи, потвърждаващирефлукс на стомашно съдържимо (напримеррН мониториране на хранопровода), или ако има промени в езофагеалната лигавица (според ендоскопско, хистологично или електронно микроскопско изследване на биопсия на езофагеална лигавица). Важна особеност на този подход е, че пациентите без симптоми, характерни за ГЕРБ, но с развити усложнения, все още попадат в това определение, докато изборът на метод за потвърждаване на диагнозата не играе роля. Новата дефиниция също така предвижда възможността рефлуксният агент, който причинява смущаващи симптоми при пациентите, да не е само кисел. Това е особено важно във връзка с разработването на нова технология за мониторинг на рефлукса - комбиниран многоканален интралуминален импеданс и рН мониторинг, който позволява да се откриват слабо киселинни, алкални и газови рефлукси заедно с киселинните [17-19].