Лъчева терапия на регионални лимфни възли при 2, Лечение в Израел
Тези очевидни факти, които съществуват в момента по отношение на облъчването на зони с регионални метастази. И така, аксиларни лимфни възли. Няма основания, според специалистите, да се облъчва постоперативната зона след 2 и повече от 3 нива на аксиларна лимфна дисекция, дори и да има екстракапсулно разпространение на тумора. Може би изключение са ситуациите, когато хирургът не се съмнява, че аксиларната област на остатъчния тумор остава.
Облъчването на подмишниците наистина увеличава риска от радиационни усложнения:
- повишен оток на горния крайник,
- развитието на евентуален дистанционен плексит,
- развитие на изразена радиационна фиброза.
При клинично отрицателни дори положителни аксиларни лимфни възли, облъчването на аксиларната област с фиктивен хирургичен участък увеличава риска от радиационни усложнения. Видяхме това малко по-рано. Същият е рискът от късни усложнения.
Що се отнася до супраклавикуларната зона. Според много изследвания, ако аксиларните лимфни възли са отрицателни, тогава рискът от локален рецидив в супраклавикуларните възли е поне 5 процента. Ако има увреждане на аксиларните лимфни възли, тогава този риск се увеличава до 28-30 процента. Облъчването на супраклавикуларните лимфни възли е по-показано при пациенти, които имат засегнати 4 или повече аксиларни лимфни възли. Въпреки че това трябва да се каже отделно малко по-късно.
Ако се използва адювантна химиотерапия, тогава рискът от рецидив на парастерналните лимфни възли е доста нисък. Тези проспективни и рандомизирани проучвания, които вече са били проведени до момента, не са разкрили предимство за оцеляване с дисекция на парастернални лимфни възли. И накрая, облъчването на товазона се свързва с повишен риск от развитие на късни усложнения, по-специално пневмонит и сърдечно-мускулни проблеми.
Редица експерти на ASTRO създадоха въпросник във връзка с няколко клинични ситуации и попитаха повече от три хиляди членове на това ASTRO и ESTRO от двете страни на океана: „Започнаха ли да облъчват парастерналните лимфни възли в тези клинични ситуации или не? И какво в крайна сметка получихте в резултат на анализа?
Честотата на излагане на парастернални лимфни възли варира от почти никога до почти винаги. И е трудно да се определи какво ръководи лекарите в определени центрове, в определени държави, облъчвайки или не облъчвайки парастернални възли. Може би това са някои чисто клинични традиции в страните, традиции на институциите, може би има някои проучвания, които преди това са били проведени в тези страни, които показват зелени предимства или, напротив, недостатъци на облъчването на зоната на парастерналните възли.
Това се наблюдава както по отношение на облъчването на тази зона след мастектомия, така и след органосъхраняващи операции. Ако парастерналните лимфни възли не са били облъчени в Обединеното кралство, те почти никога не ги облъчват.
Всички проучвания са разделени на три групи. Първата група означава в проучвания, че адекватна биологична еквивалентна доза е приложена към адекватен целеви обем. Това е по-голямата част от изследванията. Във втората група е приложена неадекватна според експертизата доза. И накрая, в третата група беше избран неприемлив целеви обем.
Според това проучване се оказа, че адювантната лъчетерапия при оптимална биологично еквивалентна доза и оптимален целеви обем е статистически значима, свързана с увеличаване на 10-годишната преживяемост. За адекватен обемцели — следните зони бяха избрани от експертите: гръдна стена, аксиларна област, супраклавикуларна ямка и вътрешни парастернални лимфни възли, които бяха облъчени в повечето ситуации.
Големи проучвания, които често се цитират в големи прегледи и мета-анализи, също идват на ум. Това са т. нар. Британска Колумбия и две датски изследвания. Именно те разкриха увеличение на общата преживяемост при пациенти, подложени на лъчева терапия. В този случай зоната на облъчване винаги включва всички горепосочени области.
И сега едно по-скорошно проучване през 2007 г., 2010 г. показва, че облъчването на всички области на регионални метастази подобрява локорегионалния контрол при всички пациенти с положителни лимфни възли, освен това те дори влияят на общата преживяемост, давайки определени предимства.
С нетърпение се очакват резултатите от европейски и канадски проучвания, които трябва да разкрият ефектите от облъчването на области като супраклавикуларните и парастерналните лимфни възли върху резултатите от лечението на пациенти с рак на гърдата. Но, за съжаление, въпреки че тези изследвания са напълно завършени, резултатите все още не са получени, няма публикации.
Несигурност кога да се приложи лъчева терапия?
Изглежда, че е постигнат известен консенсус. Беше решено, че ако е необходимо да се проведе както химиотерапия, така и лъчева терапия в следоперативния период, предпочитание се дава на химиотерапията. Е, покажете ми поне един лъчетерапевт, който поне веднъж не се е възмутил, след като е получил в следоперативния курс пациент, който е завършил своите 6 курса химиотерапия и са минали 6,7,8 месеца от операцията.
Поради различни причини, които започват, лъчетерапията след първите сеанси пациентът изпада в левкопения, трябва да се отложи, отложи идръпнете и така нататък. Явно тези несъответствия не позволяват на учените да спят спокойно. Следователно периодично се появяват проучвания, когато се разглеждат различни комбинации, за да се реши по някакъв начин този проблем.
Естествено, има показания и за двата метода на лечение, забавянето на какъвто и да е вид лечение е потенциално опасно. Но има много малко обещаващи рандомизирани проучвания по този въпрос. Би било идеално да се предписват едновременно лъчетерапия и химиотерапия. И знаем много примери за това в днешно време, когато химиолъчетерапията е стандартно лечение за пациенти с тумори на определени локализации. Например рак на белия дроб, ректума, главата и шията, шийката на матката. Какво е по-лошо от млечната жлеза в крайна сметка?