Лечение на белодробна емболия (ПЕ)

Лечението на БЕ в острия период се ограничава главно до поддържащи мерки. При остри плеврални болки се предписват аналгетици. При често наблюдаваното безпокойство на пациента трябва внимателно да се прилагат седативи, особено барбитурати.

Кислородната терапия е показана при ясно изразена артериална хипоксемия (paO2 60 mm Hg).

Прилагането на ß-адренергични стимуланти допринася за поддържането на тъканната перфузия поради разширяването на белодробните съдове и кардиотоничното им действие, поради което е показано при клинични признаци на белодробна хипертония и остро пулмонално сърце, особено преди диагностични процедури (например сканиране на белите дробове и/или ангиопулмонография). Препоръчва се инфузия на изопротеренол (2-4 mg / l в 5% разтвор на глюкоза) със скорост, достатъчна за поддържане на систолното кръвно налягане при 90-100 mm Hg. Чл., С непрекъснато наблюдение на ЕКГ.

Допаминът и норадреналинът са успешно използвани за лечение на артериална хипотония, усложняваща БЕ. Използват се и подходящи лекарства за спиране и предотвратяване на суправентрикуларни тахиаритмии. Сърдечните гликозиди трябва да се избягват при остра хипоксемия, освен ако не е абсолютно необходимо (напр. поради тежка аритмия или сърдечна недостатъчност).

Последващото лечение е насочено главно към предотвратяване на по-нататъшна тромбоза и емболизация. Можете да въведете хепарин в/в на всеки 4-6 часа или непрекъснато (капково) с помощта на инфузионна помпа. Въпреки това, хеморагичните нарушения или активното кървене са абсолютни противопоказания за това; септичната емболия обикновено се счита за противопоказание. Според някои данни продължителната инфузия на хепарин причинява по-малко хеморагични усложнения от бързата инфузия, тъй като елиминирапикове и спадове на концентрацията му в кръвта. При всеки метод на приложение на хепарин може да се наложи по-висока доза през първите 48 часа.

Ако се избере методът на фракционно приложение, след бърза инфузия на натоварваща доза (100 U / kg), хепаринът се прилага интравенозно със скорост, която поддържа APTT на ниво 1,5-2 пъти по-високо от този показател, измерено 30 минути преди следващата инфузия. При продължителна инфузия поддържащата доза обикновено е 10-15 IU / kg / h; при достигане на терапевтичната концентрация на лекарството, APTT с непрекъсната инфузия трябва да се наблюдава само 1-2 пъти на ден.

Още на първия ден от хепаринизацията варфарин натрий може да се прилага перорално. Прилагането на това лекарство и въвеждането на хепарин трябва да се извърши в рамките на 5-7 дни, което позволява да се прояви действието на варфарин. На първия ден се предписват 10 mg варфарин натрий, а последващата дневна доза се избира така, че да поддържа протромбиновото време 1,3-1,5 пъти по-високо от първоначалното ниво.

Продължителността на антикоагулантната терапия се определя индивидуално. При пациенти с известен рисков фактор за тромбоемболизъм, който може да бъде избегнат (напр. следоперативно състояние), такова лечение може да бъде преустановено след 2-3 месеца. В други случаи емпирично се продължава 3-6 месеца. При хронични състояния, свързани с висока вероятност от тромбоемболизъм, е показана дългосрочна антикоагулантна терапия.

Пациентите, получаващи перорални антикоагуланти, са изложени на риск от хеморагични усложнения, понякога тежки. Широко разпространеното мнение сред клиницистите, че подобни усложнения се наблюдават по-често при хора над 65 години (особено жени), не намира убедително научно потвърждение. На пациентите, приемащи антикоагуланти, не трябва да се предписват лекарства, съдържащи аспирин, тъй като той може допълнително да наруши механизмите на хемостазата.Известни са и много други лекарствени взаимодействия, които засилват или отслабват ефекта на пероралните антикоагуланти и следователно са потенциално важни за клиниката. Например, всяко вещество, което може да инхибира синтеза на витамин К в червата или да инхибира други компоненти на системата за кръвосъсирване, да пречи на абсорбцията на протеини или да увеличи или намали скоростта на чернодробния метаболизъм - може да промени фармакокинетиката и фармакодинамиката на варфарин. Посоката и тежестта на тези лекарствени взаимодействия са трудни за прогнозиране, но е важно да ги имате предвид и да определяте протромбиновото време по-често във всички случаи, когато се предписва или отменя допълнително лекарство при пациент, получаващ перорални антикоагуланти. Пациентът трябва да бъде предупреден да не приема лекарства, които се предлагат в търговската мрежа или са предписани от други лекари, без предварителна консултация с лекуващия лекар.

Усложнения на антикоагулантна терапия.

Лекото кървене (екхимоза на местата на инжектиране, микрохематурия, кървене от венците) обикновено изчезва, ако се въздържате от прилагане на следващата доза хепарин и намалите следващите.

При значително кървене е показан протамин - протеин, който образува неактивен комплекс с хепарин и неутрализира неговия антикоагулантен ефект. Една ампула протамин (50 mg/5 ml), разредена в 20 ml нормален физиологичен разтвор и приложена интравенозно в продължение на 5 минути (забележка: бързата инфузия е изпълнена със спад на кръвното налягане, диспнея и брадикардия), неутрализира около 5000 IU хепарин и обикновено е достатъчна за противодействие на прекомерната хепаринизация. Не прилагайте повече от 100 mg протамин за кратък период от време поради неговия антикоагулантен ефект при високи дози.

Терапевтичният ефект на протамин може да се проследи чрез определяне на APTT.Трансфузионната терапия, понякога необходима за компенсиране на големи загуби на кръв, не отслабва антикоагулантния ефект на прекомерната хепаринизация. Продължителното лечение с хепарин може да доведе до задържане на калий, хипоалдостеронизъм и остеопороза. Редките нежелани реакции включват тромбоцитопения, уртикария и анафилактичен шок.

За масивна БЕ(особено с хипотония) или субмасивна БЕ с хипотония, възникваща при наличие на предшестващо кардиопулмонално заболяване, са възможни два подхода за лечение: белодробна емболектомия и тромболитична терапия.

Белодробна емболектомияе показана, когато систоличното кръвно налягане остане 110 mm Hg за 1 час след масивна БЕ. чл.) и операция през предходните 10 дни (основното противопоказание).

Ако пациентът е получил хепарин, тогава тромболитичната терапия започва само след като частичното тромбопластиново време е намаляло почти наполовина в сравнение с контролата. Интравенозната премедикация с натриев хидрокортизон сукцинат (100 mg, повтарящи се на всеки 12 часа) минимизира алергичните и пирогенните реакции към стрептокиназата. След определяне на началното ниво на фибриноген или тромбиново време, стрептокиназата се инжектира интравенозно в доза от 250 000 IU за 30 минути, последвано от непрекъсната инфузия със скорост 100 000 IU / h за 24 часа линия - тези промени показват фибринолиза. Липсата на такива промени показва резистентност на пациента към действието на стрептокиназата и необходимостта от друга тромболитична терапия. Използва се урокиназаосвен това първата доза (4400 IU/kg) се прилага за 10 минути, след което инфузията продължава 12 часа (4400 IU/kg/h). tPA може да се прилага интравенозно при 25 mg/h за 2 часа.

Ако няма признаци на лизис на съсирека при повторната ангиопулмонограма и няма хеморагични усложнения, възпрепятстващи по-нататъшното лечение, могат да се приложат допълнителни 40 mg tPA (10 mg/h) през следващите 4 часа. След инфузията на тромболитичен агент, APTT трябва да спадне 1,5-2,5 пъти в сравнение с първоначалното (контролно) ниво и едва тогава трябва да започне поддържаща инфузия на хепарин без използване на натоварваща доза.

Всички пациенти, получаващи тромболитична терапия, са изложени на повишен риск от кървене, особено от прясна хирургическа рана, места на убождане с игла и други инвазивни интервенции, както и от стомашно-чревния тракт. Следователно инвазивните процедури трябва да се избягват. Изтичането на кръв се спира с превръзки под налягане; тежко или обилно кървене изисква спиране на тромболитичния агент и прилагане на криопреципитат или прясно замразена плазма. Като допълнителна мярка за потискане на фибринолизата можете да използвате незабавно интравенозно приложение на 5 g аминокапронова киселина, последвано от инфузия от 1 g / h.

Въпросът зачастична оклузия на долната празна венасе повдига в следните ситуации:

наличие на противопоказания за антикоагулантна терапия;
повторна поява на емболия въпреки интензивната антикоагулантна терапия;
септичен тромбофлебит на тазовите вени, придружен от емболия (само ако антибиотичната терапия и хепаринизацията са неефективни);
белодробна емболектомия (способността за едновременно производство и частично припокриване на долната празна вена).

Лигирането на вените на бедрото е свързано с висока следоперативна смъртност.ТЕЛА. Оптималното място за оклузия е долната куха вена под мястото на сливане на бъбречните вени заедно със семенните или овариалните вени. Операцията се състои в частична хирургична оклузия със скоби или конци или въвеждане в долната празна вена през вътрешната югуларна вена на чадърната клапа. Пациентите, които са претърпели такава интервенция, може да се нуждаят от антикоагулантна терапия най-малко 6 месеца след нея, насочена към борба с дълбоката венозна тромбоза.