Лечение на диабетни язви, Трофични язви на долните крайници
Отделихме диабетните трофични язви в отделна група (19 пациенти). Но захарният диабет, който се наблюдава при някои варикозни, посттромбофлебитни, невротрофични и други язви, също влошава хода на заболяването. Така от 266 пациенти с посттромбофлебитни язви, захарен диабет е установен при 35 (13,1%).
Диабетни язви са установени при пациенти със захарен диабет само когато са изключени други причини за тяхното образуване. Много от тези пациенти заявиха, че трофичните язви са се образували в тях на мястото на надраскване на пищялите и краката поради сърбеж. Други свързват образуването на язви с малки язви (пиодерма) в подбедрицата. От 19 пациенти с диабетна язва 15 са с нарушена мастна обмяна II-III степен.
Трофичните язви при нашите пациенти бяха разположени на фона на едематозни, бледи и лъскави меки тъкани в долната трета на подбедрицата и задната част на стъпалото. Появата на язвите не показва признаци на зарастване. Около язвите се определя широк ръб на кожна хиперемия. Ръбовете на язвите бяха неравни, плоски, а дъното беше покрито с мръсно-гнойно покритие с гниеща миризма. При всички пациенти пулсацията на дорзалните артерии на краката е отслабена и е установено намаляване на осцилаторния индекс.
Локалното приложение на различни антисептични разтвори и мехлеми не даде ефект. Протеолитичните ензими - трипсин, химотрипсин, фибринолизин - имаха очистващо действие върху диабетните язви. Използването на 20-30% разтвор на хиалуронова киселина понякога причинява забележимо и бързо съживяване на диабетните улцеративни гранулации. Сапунено-водните разтвори на анилин сапун също допринасят за почистването на трофичните язви от некротичните тъкани. Този антисептичен сапун може да се препоръча и на пациентизахарен диабет, за да се предотврати пиодермия, която допринася за образуването на язви, особено на долните крайници и по-рядко на други части на тялото. Между другото, трябва да се отбележи, че фурацилиновият сапун може да се използва и на полето за лечение на ръцете на хирург и лечение на гнойни рани (М. М. Синявски, 1955 г.).
Използването на инсулин върху гнойни диабетни язви не даде желания ефект. След тяхното почистване локалното приложение на инсулин спомага за по-бързото заздравяване на малки язви (до 5 см в диаметър). Диабетните язви могат да бъдат усложнени от възходящ флегмон през клетъчните пространства, причинявайки сепсис и смърт. Сред такива усложнения изключваме пациенти със суха и влажна "диабетна гангрена" на краката. Наблюдавахме двама пациенти на възраст 70 години с тежки форми на захарен диабет, кетоацидоза и полиневрит, при които трофичните язви, които се появяват на мястото на надраскване и пиодермия, бяха усложнени от множество възходящи флегмони на долната част на крака и бедрото, причиниха сепсис и доведоха до смърт. Ето защо ненавременното лечение на диабетни язви, особено при захарен диабет, който е труден за лечение, винаги заплашва от развитие на обща гнойна инфекция с лоша прогноза.
Предоперативната подготовка на диабетните язви трябва да се извършва комплексно, като се използва локално и общо лечение. Общото лечение трябва да бъде насочено към понижаване на нивата на кръвната захар до 160-180 mg% и захарта в урината до 0,5-1%. Назначаването на инсулин трябва да се извършва в размер на 1 единица. на 4 g захар, разпределени на пациентите на ден. По време на сутрешната операция пациентите получават половината от сутрешната доза инсулин. Автодермопластика на диабетни язви се извършва при нас под епидурална анестезия. Не е желателно да се извършват такива операции под обща анестезия.
Преди началото на операцията се прилага интравенозно 5% разтвор на глюкоза във физиологичен разтвор с добавяне на 15 единици глюкоза на всеки 500 ml от разтвора. инсулин, въпреки че не повече от 1000 ml 5% разтвор на глюкоза могат да се прилагат интравенозно в рамките на 3-4 часа. По време на операцията диабетните язви бяха широко изрязани и дефектът на раната беше заменен с перфорирано дерматомно автокожно ламбо с дебелина 0,3–0,5 mm. При такива пациенти не трябва да се използват по-дебели ламба поради лошо присаждане.
С намаляване на нивата на захарта в кръвта и урината до нормални, понякога е възможно в предоперативния период да се причинят розови гранули в областта на диабетните язви. Такива гранули не се изрязват и след опресняване на краищата на раната се затварят с кожна присадка, която се фиксира с копринени конци.
3-4 часа след операцията задължително се изследва урината за захар и ацетон. При кетоацидоза на пациентите се прилагат интравенозно 400 ml 4% разтвор на сода и се предписват големи дози инсулин, съгласувани с ендокринолога. В следоперативния период се предписват антикоагуланти (фенилин и др.), Извършва се стегнато превръзка на двата крака, с изключение на зоната на операцията. Трябва да се отбележи, че пациентите с диабет са склонни към тромбоза и белодробна емболия. Конците от кожната присадка бяха отстранени на третия ден. Отстраняването на конците след три дни предизвика образуването на абсцеси с маргинална некроза на присадката. При пациенти с диабет, повече от други, се наблюдава нагнояване на донорните места, ако те не са покрити с излишък от автокожа, взета по време на операцията. При малки донорни места е по-добре да се направят надлъжни разрези по ръбовете и да се зашие раната с копринени конци според В. И. Петров (1964).
От оперираните от нас 19 пациенти с диабетна язва, аутокожата оцеля добре при 12, а при 5наблюдавани са маргинална некроза на присадката и малки рани. Локалното приложение на инсулин предизвиква епителизация на тези рани. Разтопяване на кожните присадки се наблюдава при 2 жени с нарушение на липидния метаболизъм трета степен и кетоацидоза, развила се в следоперативния период. В резултат на използването на глюкозо-инсулинова терапия нивото на захарта им беше намалено до 170 mg%, а след повторна трансплантация автокожата оцеля. Само използването на комплексно лечение, като се вземе предвид автодермопластиката на диабетни язви, може да освободи пациентите с диабет от обща гнойна инфекция с неблагоприятен изход.