Лечение на пневмония
За да се потвърди диагнозата пневмония и да се определи нейното разпространение при пациент със съмнение за пневмония, е необходима рентгенова снимка на гръдния кош. При лек ход на заболяването или заболяване с умерена тежест, пациентът се лекува амбулаторно. Диагнозата в тези случаи се потвърждава от резултатите от определянето на броя на левкоцитите в кръвта. Рутинните кръвни култури и артериалните кръвни газове не са задължителни. Изборът на антибактериално лекарство зависи от клиничните и рентгенографски данни, както и от резултатите от изследването на цитонамазка от храчки, оцветени по Грам. В случаите, когато е трудно да се получи храчка и резултатите от други изследвания не позволяват правилна диагноза, препоръчително е да се предпише еритромицин 500 mg перорално. Той е ефективен срещу пневмо- и менингококи, най-честите патогени на заразна пневмония. Има задоволителен ефект при легионерска болест, много случаи на грип и анаеробни пневмонии. Допълнителните лечения включват адекватен прием на течности, използване на аналгетици за плеврална болка и антитусиви за изтощителната суха кашлица, която е често срещана при менингококова пневмония. Пациенти с видимо клинично подобрение за радиологично потвърждение на разделителната способност на фокуса на възпалението трябва да бъдат повторени рентгенография след 6 седмици. Неразрешеният процес показва възможна бронхиална обструкция. В тези случаи трябва да се направи бронхоскопия.
При пациенти, при които не може да се получи храчка или изготвената цитонамазка не е информативна, пеницилинът остава лекарство на избор в много случаи, включително при съмнение за анаеробна инфекция поради аспирация на голямо количество съдържание.орофаринкса. Клиндамицин (300 mg IV на всеки 6 часа), цефазолин (500 mg парентерално на всеки 8 часа) или еритромицин (1 g IV на всеки 6 часа) са разумни алтернативи, особено при съмнение за Легионерска болест, когато това е лекарството на избор. Най-вероятният причинител на пневмония при пациенти с наркотична зависимост е пневмокок или Staphylococcus aureus. В тези случаи е показан синтетичен пеницилин, а именно оксацилин или нафцилин, в доза от 8-12 g / ден интравенозно. Като алтернатива може да се приложи ванкомицин (2 g/ден IV) или цефалотин (8-12 g/ден IV). При пациенти с хроничен бронхит, усложнен от остра пневмония, пневмококите или грипните вируси са най-честата причина за заболяването. В тези случаи, особено ако храчките не са информативни, ампицилинът е ефективен в доза от 2-6 g / ден интравенозно. Алтернатива може да бъде тетрациклин (2 g/ден), хлорамфеникол (2 g/ден) или цефамандол (2 g/ден), приложени интравенозно.
Допълнителните лечения включват пиене на достатъчно течности, дишане на овлажнен кислород, приемане на аналгетици или нестероидни противовъзпалителни лекарства за облекчаване на плеврална болка и отхрачващи средства. Периодичното вдишване на кислород под високо налягане е неефективно. При пациенти с бронхиектазия или белодробен абсцес трябва да се извърши постурален дренаж. Изкуствена вентилация на белите дробове е необходима в случаите, когато при обширна пневмония или тежки съпътстващи заболявания оксигенацията на кръвта е нарушена по време на спонтанно дишане през кислородна маска или назални тръби.
Нозокомиална пневмония. Тъй като спектърът на микроорганизмите, причиняващи нозокомиална пневмония, е широк и освен това тяхната чувствителност е многоварира, щателното бактериологично изследване е решаващо за диагнозата. Това изисква хемокултури и всеки опит за получаване на храчки чрез кашлица, назотрахеална аспирация или, при неуспех на тези опити, чрез транстрахеална аспирация. Ако в намазката от храчки преобладават грам-отрицателни пръчици, трябва да се предпише аминогликозидно лекарство, ефективно срещу Pseudomonas aeruginosa, като гентамицин в комбинация с тикарцилин или карбеницилин. Ако се открият грам-положителни коки, наподобяващи Staphylococcus aureus в намазка от храчки, се предписва ванкомицин или пеницилиназа-резистентен пеницилин. В случаите, когато храчките съдържат и двата микроорганизма или ако не могат да бъдат получени, препоръчително е пациентът да се лекува с аминогликозиди в комбинация с пеницилиназа-резистентен пеницилин или цефалоспорин. Употребата на лекарството трябва да се основава на познаването на нозокомиалната микрофлора и нейната чувствителност към антибактериални лекарства. Впоследствие, когато патогенът се изолира и се определи неговата чувствителност към антибактериални лекарства, режимът на лечение може да бъде променен. Ако в храчките се открият пневмококи, анаеробни микроорганизми или грипен вирус, които понякога причиняват пневмония при хоспитализиран пациент, тогава лечението се избира въз основа на информацията, представена в гл. 88.
Лечение на пациенти с имунна недостатъчност (виж също Глава 84). Въпросите за лечението на пациенти с намален имунитет изискват специално обсъждане. При тежка неутропения, дължаща се на остра левкемия или развита в резултат на лечение с цитотоксични лекарства, пневмонията, като правило, се причинява от аеробни грам-отрицателни бактерии. Докато те се откриват при цитонамазка от храчки, лечението трябвапровежда се с аминогликозиди, ефективни срещу Pseudomonas aeruginosa, и тикарцилин или карбеницилин.
При пациенти с тежко състояние на имунна недостатъчност, но без неутропения, много фактори са възможна причина за треска и образуване на нови инфилтрати в белите дробове. Те са разделени на 4 групи: 1) самото заболяване, например белодробната форма на болестта на Ходжкин; 2) ефектът от лечението, например радиационна пневмония или интоксикация с лекарства като метотрексат; 3) инфекции; 4) различни нарушения, като белодробна емболия или интрапулмонално кървене. Възможни причинители на инфекцията са не само бактерии, но и гъбички, например от рода Candida или Aspergillus, вируси, особено цитомегаловирус, и протозои, по-специално Pneumocystic carinii (виж Глава 158). В тези случаи, въпреки първоначалната оценка на състоянието на пациента, включително резултатите от цитонамазката, трябва да се прибегне до специални диагностични методи и да се получи допълнителна информация с бронхоскопска биопсия и лаваж, трансторакална иглена аспирация или отворена белодробна биопсия.
За да се защити пациентът, всички горепосочени процедури, с изключение на промивката, се извършват след корекция на тежка тромбоцитопения и нарушено съсирване на кръвта. Трансторакалната иглена аспирация се препоръчва при периферно локализирано заболяване, но тъй като не осигурява проба от белодробна тъкан, тя е нежелателна при пациенти с дифузни инфилтрати, когато за диагностициране е необходимо хистологично, а не бактериологично изследване. Пневмотораксът се среща при приблизително 20% от пациентите, а в 10% от случаите се налага поставянето на дренажна тръба, белодробно кървене се среща в 5%.Противопоказания за иглена аспирация са некоригирана хипоксия, загуба на съзнание от пациента, булозна форма на белодробно заболяване, изкуствена вентилация на белите дробове. При локализирано и дифузно заболяване се препоръчва фибробронхоскопия с иригация и използване на стерилна четка, както и трансбронхиална биопсия. Въпреки това, количеството тъкан, получено по този начин (особено при дифузната форма на заболяването), е малко и може да бъде недостатъчно. С помощта на фибробронхоскопията е възможно да се постави диагноза в 50% от случаите. Пневмоторакс или обилно кървене се наблюдава в 5-10% от случаите. Приблизително половината от пациентите с пневмоторакс налагат дренажни тръби. Противопоказанията включват хипоксия или липса на контакт с пациента. Кървенето се появява по-често при пациенти с уремия, но не е абсолютно противопоказание за процедурата. При СПИН (виж Глава 257), фиброоптична бронхоскопия почти винаги разкрива дифузна пневмония и достатъчно тъкан се получава от отворена белодробна биопсия. Диагнозата специфично възпаление може да се постави при около 70% от имунокомпрометираните пациенти, които нямат СПИН. Останалите 30% от пациентите имат неспецифично възпаление и белодробна фиброза. Те включват пациенти, чиято причина е неизвестна и следователно няма ефективно лечение. Получените по този начин данни позволяват на лекаря да реши дали да продължи лечението или да замени лекарството. Отворената белодробна биопсия е безопасна процедура. Смъртността не надвишава 1% и засяга много тежко болните. Може да се извърши дори при пациент, който е на изкуствена белодробна вентилация.
Докато много клиницисти, които проверяват имунокомпрометирани пациенти без СПИН, започват с тези инвазивни техники веднага щомсамо за да бъдат убедени, че резултатите от първоначалната оценка на тяхното състояние и изследването на петна от храчки са неинформативни, тогава други ги оставят, в случай че пациентът не реагира на емпирично лечение, проведено в рамките на 48 - 72 ч. Започва с въвеждането на аминогликозиди в комбинация с цефалоспорин, карбеницилин или тикарцилин. При изолиране на R. carinii при пациенти с дифузни инфилтрати е препоръчително да се добави сулфаметоксазол - триметоприм (bactrim). В случай на неуспех на лечението или невъзможност за използване на инвазивни диагностични методи, допълнително се предписва амфотерицин В за повлияване на ограничени инфилтрати. Това важи особено за пациенти, които наскоро са били подложени на дългосрочно лечение с широкоспектърни антибиотици и които са развили левкопения. Този емпиричен подход обикновено е по-лош от специфичната диагностика с помощта на инвазивни методи. Пациенти със или съмнение за СПИН с белодробни усложнения не трябва да се лекуват емпирично, а трябва да се изследват с фиброоптичен бронхоскоп.