Лечение на ревматоиден артрит
Лечението на ревматоиден артрит е трудна задача. Предпоставка за нейния успех е участието на различни специалисти (ревматолог, ортопед, кинезитерапевт, балнеотерапевт, в някои случаи рентгенолог), използването на фармакологични, ортопедични, хирургични и физикални методи. Комплексът от терапевтични мерки трябва да се прилага в последователна система - болница - поликлиника - курорт.
Медицинско лечение на ревматоиден артрит
Лекарствата, използвани за лечение на ревматоиден артрит, се разделят на така наречените основни и антиревматични или противовъзпалителни лекарства. Първият се свързва с възможността за повлияване на основните, предимно имунопатологични, механизми на развитие на ревматоидния артрит и в резултат на това способността да се възпре еволюцията му. Последните имат предимно симптоматичен ефект върху основните клинични прояви на заболяването: възпаление и болка.
Средствата за основно действие включват злато, аминохинолин или антималарийни лекарства (плаквенил, резоквин, делагил), цитостатици или нехормонални имуносупресори (левкеран-хлорбутин, имуран, азатиоприн, циклофосфамид, циклофосфамид, метатрексат) и D-пенициламин.
Лекарствата от тази серия имат значителен страничен ефект, така че употребата им е допустима само в случаи на надеждна диагноза на ревматоиден артрит с ясна тенденция към прогресия и изразени признаци на имунологична активност, както и при неефективност на противовъзпалителните лекарства и при висцерални прояви и васкулит (с изключение на златни препарати).
Към антиревматични (противовъзпалителни)лекарствата включват салицилати (ацетилсалицилова киселина), производни на пирозолон (амидопирин, пирабутол, бутадион, иргапирин), производни на индол (индометацин, метиндол) и бруфен. Тези лекарства се използват за предполагаема и вероятна диагноза на ревматоиден артрит, с лек, неактивен и бавно прогресиращ вариант на курса, с дълъг период на заболяването и стадий III и IV на заболяването, т.е. в случаите на "повторен" ревматоиден артрит, както и като допълнителни средства към лекарства от основната серия и с противопоказания за използване на основната терапия.
Глюкокортикоидните хормони (хидрокортизон, преднизолон, триамцинолон, полкартолон, дексаметазон, кеналог) заемат междинна позиция, тъй като те, заедно с изразено противовъзпалително, също имат имуносупресивен ефект. Дългосрочните клинични наблюдения обаче показват, че глюкокортикоидните лекарства не са в състояние значително да ограничат прогресията на заболяването, но дават изразен симптоматичен ефект.
Особено място в лечението на ревматоиден артрит заематвътреставните методи. За вътреставно приложение се използват:
Основните индикации за провеждане на химична или радиоизотопна синовартеза са наличието на моно- или олигоартрит, както и висока локална активност в една или повече стави с ниска обща активност на заболяването. Във всички такива случаи е необходимо едновременното използване на обща терапия.
Вътреставното приложение на лекарства за химична или радиоизотопна синовартеза в началните стадии на ревматоиден артрит е много по-терапевтично ефективно от употребата им в по-късните стадии, когато има обширни разраствания на синовиалната мембрана с образуване на панус инеобратимо разрушаване на хрущял и кост. Инжектираните препарати коагулират повърхностния патологично променен слой на синовиалната мембрана и оказват ензимо-инхибиращо действие.
Радиоактивният итрий има значителни предимства пред радиоактивното злато.
Интраартикуларното приложение на хидрокортизон има спомагателна симптоматична стойност в общия комплекс от терапевтични мерки и трябва да бъде ограничено в по-късните стадии на заболяването с развитието на вторичен остеоартрит и тежка остеопороза, тъй като допринася за тяхното прогресиране. Действието на кеналог (триамцинолон ацетонид), както и на циклофосфамид, е близко до синовартезата. Първият дава много изразен и устойчив локален ефект при наличие на резорбтивно действие. Употребата му е най-подходяща при остри, силно активни варианти на ревматоиден артрит и наличие на противопоказания за перорална стероидна и цитостатична терапия и недостатъчна ефективност на нехормонални противовъзпалителни средства, както и при остри моно- и олигоартрит.
При химическа и радиоизотопна синовартеза терапевтичният ефект се постига при 60-80% от пациентите и. повечето от тях продължават да съществуват няколко години. Ако няма резултат след употребата на синовартези в продължение на 6 месеца, е показана хирургична синовектомия.
Ортопедично лечениеРевматоиден артрит
Естеството на ортопедичното лечение зависи от стадия на заболяването, общото състояние на пациента и наличните деформации. Така че в острия период консервативното лечение е насочено предимно към предотвратяване на контрактури, облекчаване на болката и поддържане на мускулния тонус.
При остро начало на заболяването, придружено от синдром на остра болка, обездвижването на засегнатите стави е до голяма степенпомага за намаляване на болката. За обездвижване на ставите се използват различни шини, ролки, шини. Трябва да се помни, че при пациенти с ревматоиден артрит еластичните свойства на свързаната тъкан са рязко нарушени и има тенденция към развитие на тежки контрактури. Следователно обездвижването на ставите трябва да се извършва само в периода на остра болка и не повече от 7-10 дни.
Освен обездвижване на засегнатите стави, в периода на остра болка е препоръчително използването на коригиращи шини и конструкции за предотвратяване на контрактури. Така например, при увреждане на раменните стави, когато има заплаха от бързо развитие на аддукционна контрактура, ръцете на пациента се поставят върху клиновидни възглавници. Ако е необходимо да се спазва почивката на леглото, пациентът се поставя на легло с щит.
За да се предотврати тежка функционална недостатъчност на ставите, е необходимо да се предписват терапевтични упражнения и масаж възможно най-рано. Почивката е необходима само при остри събития при наличие на висока телесна температура, изразени ексудативни явления в ставите и левкоцитоза. С прехода на болестта към подострия стадий почивката носи само вреда. През този период е препоръчително да се предписват ходене, терапевтични упражнения и масаж с помощта на коригиращи шини по време на сън.
За лечение и компенсиране на вече развити контрактури и други деформации се използват коригиращи шини, тракции, ортопедични средства, лечебна физкултура, масажи и лечебна физкултура. В някои случаи е възможно да се елиминира контрактурата на ставата с помощта на апарата Волков-Оганесян.
Хирургично лечениеревматоиден артрит
Основният принцип на хирургичното лечение на засегнатите стави е ранното изрязване на синовиалната мембрана, което е предотвратяване на необратими промени вставите. Тази операция се нарича синовектомия. Отстраняването на патологично изменената синовиална мембрана намалява автоимунизацията на организма и има благоприятен ефект върху общото състояние на пациента. Настъпва стабилна ремисия, която се потвърждава от лабораторни данни и резултати от морфологични изследвания на пункционна биопсия.
Индикациите за синовектомия са същите като за синовартеза. В допълнение, синовектомията има положителен ефект дори когато химичната или радиоизотопната синовартеза е неуспешна, осигурявайки по-дълга ремисия. Най-добри резултати са получени при ранна синовектомия (I стадий на заболяването). Най-често операцията се извършва на колянната става.
При развити груби деформации и окончателни промени в ставите хирургичното лечение е насочено към ортопедична корекция на деформацията. Сред тези операции са широко разпространени различни методи за артропластика, артропластика и артродеза.
При патологични разкъсвания на сухожилията те се зашиват или пластично се заместват. В началните етапи на лакътната девиация на пръстите, операцията за транспониране на сухожилията дава добри резултати - движението на екстензорите от улнарната страна на метакарпофалангеалните стави към радиуса.
Хирургичното лечение не замества медикаментозното лечение. Само комплексни мерки с едновременно използване на ортопедични и медицински процедури, физиотерапевтични упражнения, масаж и физиотерапевтични процедури могат да постигнат добри функционални резултати и дългосрочна ремисия.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г. С., 1983