Лечение на синдром на склерокистични яйчници, лекарства
Един от неотложните проблеми на гинекологията е лечението на жени със синдром на склерокистични яйчници (SCOS). Терапевтичната тактика за синдрома на склерокистичните яйчници претърпя значителни промени през последните години, но все още не е окончателно определена. Развитието на научните изследвания, въвеждането на ефективни хормонални лекарства в практиката вече направи възможно разграничаването на следните видове терапия: използването на прогестогени самостоятелно или в комбинация с естрогени, назначаването на прогестини, аптиестрогени (кломифен, тамоксифен), гонадотропини, използването на Parlodel, пулсиращо приложение на LH-освобождаващ хормон (LH-RG), използването на глюкокортикоиди, хирургично лечение.
Въпросът как да се лекуват жени с такава патология трябва да се решава строго индивидуално. Видът на специфичната терапия за синдрома на склерокистичните яйчници се определя от клиничния и патогенетичен вариант на заболяването. Анализът на съвременната литература ни позволява да разграничим три клинични и патогенетични форми на синдрома на SCO: типичен, с овариална хиперандроза, комбиниран, с овариална и супраренална гинерандрогния; централен, свързан с увреждане на хипоталамо-хипофизната система. Терапията на пациенти със синдром на SCO трябва да бъде насочена както към първично засегнатия фокус, така и към вторично засегнатите връзки.
Критерият за оценка на ефективността на лечението на пациенти със синдром на склерокистични яйчници е възстановяването на менструалния цикъл, появата на овулация, секреторни промени в ендометриума, началото на бременността, намаляване на тежестта на хирзутизма, нормализиране на психичния статус и автономна регулация.
През последните години при лечението на пациенти със синдром на склерокистични яйчници се наблюдава тенденция към разширяване на хормоналнитетерапия, особено при млади жени и момичета. Подчертава се, че хормоналната терапия трябва да се разглежда като основен компонент на лечението на синдрома на склерокистичните яйчници. Най-често използваните в момента методи за хормонално лечение на синдрома на склерокистичните яйчници включват синтетични прогестини, стимулатори на овулацията - кломфен, гонадотропни хормони.
Терапията с комбинирани естроген-гестагенни лекарства ви позволява да коригирате цикъла, да намалите риска от злокачествено заболяване на ендометриума и проявата на хирзутизъм и да нормализирате размера на яйчниците. Курсът на лечение с естроген-гестагенни лекарства обикновено продължава 6 месеца.
Лекарството се предписва по 1 таблетка на ден от 5-ия до 25-ия ден от цикъла. В резултат на употребата на тези лекарства се наблюдава намаляване на нивото на LT, общия и конюгиран тестостерон в кръвния серум, повишаване на нивото на тестостерон-свързващите глобулини. Въпреки това, L. Rounberg и др. в своите проучвания те не отбелязват ефекта на прогестините върху нивата на FSH и LH.
Дозата на лекарствата, продължителността на терапията се избират в зависимост от индивидуалните характеристики на пациента. Наскоро в пресата се появиха съобщения за успешното предизвикване на овулация чрез въвеждане на микродози менопаузален гонадотропин в пулсиращ режим с помощта на мини-помпи ("Cyclomat"). Има доказателства, че циклите, предизвикани от употребата на гонадотропни хормони, се характеризират в някои случаи със скъсяване на лутеалната фаза. Предлага се допълнително въвеждане на LH за коригиране на лутеалната фаза. Въвеждането на овулаторна доза LH трябва да съвпада с пика на узряване на фоликула, ненавременното приложение на LH може да бъде причина за фоликуларна атрезия и потискане на овулацията. Комбинирана терапия, включваща менопаузален гонадотропин идексаметазонът също се оказва много успешен.
Лечението с гонадотропини често (в 4,7-21% от случаите) води до развитие на овариална хиперстимулация. Проявата на синдрома на хиперстимулация зависи от високото ниво на ендогенния LH, наблюдавано при пациенти със синдром на SCO, както и от съотношението на LH и FSH в препарата. За навременното разпознаване на синдрома на хиперстимулация е необходимо динамично проследяване на нивото на естрадиол в кръвния серум, вида на вагиналната цитонамазка, цервикалния индекс и размера на яйчниците по време на ехографско или вагинално изследване. Лечението трябва да се спре с повишаване на серумния естрадиол до 2000-4000 ng / ml и цервикален индекс от 10-12 точки.
Индукцията на овулация при пациентки със синдром на PCOS от човешки хипофизен FSH е за предпочитане пред менопаузалния гонадотропин. FSH е в състояние да предизвика нормално съзряване на фоликулите с последващо настъпване на бременност. Използването на FSH може да намали случаите на хиперстимулация и многоплодна бременност.
Въпросът за целесъобразността на интермитентното приложение на LH-RH при синдрома на SCO остава спорен. Има определени трудности, свързани с разликата в индивидуалните реакции при жени със синдром на склерокистични яйчници към прилагането на лекарства. Най-добрите резултати от стимулирането на овулацията са наблюдавани при пациенти с типична форма на синдром на склерокистични яйчници, има промяна в пулсацията на гонадотропните хормони, намаляване на съотношението LH-FSH в кръвта. Основното предимство на въвеждането на LH-RH в пулсиращ режим е намаляването на риска от хиперстимулация на яйчниците. Честотата на стимулиране на овулацията след употребата на LH-RH е 40%, степента на бременност е 30-60%. И така, при лечението на шест пациенти със синдрома на SOS чрез пулсиращо въвеждане на микродози LH-RH, беше отбелязановъзстановяване на овулацията във всички индуцирани цикли. Авторите смятат, че синдромът на склерокистичните яйчници може да се разглежда като състояние, свързано с нарушение на циркоралния ритъм на секреция на LH-RH и дисбаланс на гонадотропините, развиващ се във връзка с това.
През последните години се появиха съобщения за лечение на пациенти със синдром на склерокистични яйчници, комбинирани с гинерпролактинемия, с парлодел. Някои изследователи посочват допаминергичния компонент на контрола на PH при пациенти със синдром на склерокистични яйчници. Въвеждането на parlodel доведе до значително намаляване на нивото на LH, тестостерон, намаляване на съотношението LH:FSH и нормализиране на LH отговора към LH-RH. Обичайните терапевтични дози Parlodel са 5-7,5 mg/ден. Честотата на възстановяване на редовен менструален цикъл и овулация е 30-60%. Друго мнение се споделя от K. Steingold et al., Които смятат, че при пациенти със синдром на SCO на фона на нормопролактинемия без галакторея, parlodel не засяга секрецията на гонадотропини, секрецията и реакцията на LH към LH-RH и отхвърлят допаминергичния дефицит като причина за хиперсекреция на LH при SCO. Parlodel има терапевтичен ефект само при ановулация в резултат на хиперпролактинемия, но при пациенти със синдром на склерокистични яйчници функционалната вторична хиперпролактинемия е по-честа.
Хормонална терапия с полови стероиди може да се препоръча на жени, които не желаят да имат деца. Тази терапия ви позволява да създадете изкуствен менструален цикъл. Обикновено за тази цел микрофолин се използва в доза от 0,05 mg на ден от 5-ия до 14-ия ден от цикъла в комбинация с прогестерон 10 mg от 18-ия до 26-ия ден от цикъла. С добро естрогенно насищане (висок кариопикнотичен индекс и цервикален номер) при лечението на жени сСиндромът на SCO използва гестагени - прогестерон или норколут 8-10 дни преди началото на менструацията. Известно е, че въвеждането на прогестерон намалява честотата на скоковете на LH и увеличава тяхната амплитуда. Продължителността на терапията е 4-6 цикъла. При атипична хиперплазия на ендометриума се използват 17а-океппрогестерон капронат, норколут. Общата доза на лекарствата трябва да бъде съответно най-малко 12 и 1 g. Терапията се провежда под контрола на ендометриална биопсия на всеки 3 месеца.
Един от най-честите и ефективни методи за възстановяване на менструалната и генеративната функция при типична форма на синдром на склерокистични яйчници е хирургичното лечение. Консервативните методи на лечение с типична форма на склерокистични яйчници дават само временен терапевтичен ефект. След спиране на лекарството се възобновява нарушението на менструалния цикъл, временно елиминирано под въздействието на хормонални лекарства. Актуален въпрос засега е изясняването на индикациите и противопоказанията за хирургично лечение на пациенти със синдром на SCO, както и усъвършенстването на оперативната техника. Предвид признаците за нарастваща онкологична опасност с увеличаване на продължителността на заболяването, навременното хирургично лечение може да помогне за предотвратяване на развитието на хиперпластични и предракови промени в ендометриума.
Като оперативен достъп обикновено се използва абдоминален, по-рядко вагинален. Също толкова важна роля за успеха на операцията играе самата оперативна техника: използването на микрохирургичния метод, оментопликацията, използването на Dexon като зашиващ материал, безшевното свързване на повърхностите на раната на яйчниците с цианоакрилатно лепило MK-7.
В зависимост от въздействието върху яйчника се разграничават следните видове хирургично лечение:едностранна оофоректомия, екстравертност, декортикация. Използва се методът на клиновидна резекция на яйчниците с оментопексия и реинеризация (имплантиране на пудендалния нерв). Също така се предлага да се извърши каутеризация на хилуса на яйчниците. Въпреки това, тези методи не са получили широко разпространение при лечението на пациенти със синдром на SOS. При това заболяване най-често се използват два вида хирургично лечение: клиновидна резекция и демедулация на яйчниците. Има много различни модификации на тези методи. В този случай е важно не толкова естеството на хирургическата интервенция, колкото най-пълното отстраняване на променената яйчникова тъкан. Установено е, че при 3-5 8% от жените, оперирани за синдрома на SCO, се появява адхезивен процес около фалопиевите тръби и яйчниците, който може да служи като механичен фактор за безплодие при тези пациенти.
В литературата има редица съобщения за нов подход към хирургичното лечение на пациенти със SOS синдром - методът на оперативната лапароскопия. Клиновата резекция на яйчниците по време на лапароскопия се извършва чрез множество биопсии на яйчниците. В този случай се резецира секция с дължина 1,5 см и ширина 0,5 см. Незначителният ефект от тази операция в сравнение с клиновидната резекция на яйчниците може да бъде свързан с лека дълбочина на разрушаване на яйчниковата тъкан, появата на сраствания. Използването на лазерна технология за лечение на пациенти със SOS синдром в комбинация с ранна прегледна лапароскопия позволява минимално образуване на сраствания след операция и по-честа бременност.
Понастоящем литературата е натрупала значителен брой съобщения за използването на термокаутеризация и електрокоагулация на яйчниците по време на лапароскопия при пациенти със синдром на склерокистични яйчници. Предимствата на този метод надлапаротомия е простотата на нейното изпълнение, намаляване на честотата на сраствания в таза, намаляване на времето, прекарано от пациентите в болницата. Честотата на възстановяване на менструалната (70-86%) и фертилната (37,9-68,5%) функция се различава малко от тази след клиновидна резекция на яйчниците. Термокоагулацията и електрокоагулацията на яйчниците са патогенетично обоснован метод за лечение на синдром на склерокистични яйчници и са идентични по своя ефект с клиновидната резекция на яйчниците. Може би с течение на времето оперативната лапароскопия ще се превърне в метод на избор при лечението на определени групи пациенти с типична форма на синдром на склерокистични яйчници.
Хирургичният метод на лечение не трябва да бъде независим. За да се подобри ефективността на хирургичното лечение, е необходимо да се извърши набор от рехабилитационни мерки, насочени към възстановяване на менструалните и генеративни функции възможно най-рано. В следоперативния период, за да се предотврати образуването на сраствания, е препоръчително да се проведе противовъзпалителна, абсорбираща терапия и упражнения. При определяне на тактиката за лечение на пациенти след операция е необходимо да се ръководи от данните от хистологичното изследване и определянето на инхибиновата активност на резецираните части на яйчниците, като се вземе предвид клиничната форма на синдрома на SCO. Липсата на постстинонални менструални и репродуктивни функции, наличието на ановулаторни цикли, недостатъчност на лутеалната фаза служат като индикация за назначаването на допълнителна терапия, насочена към стимулиране на овулацията (кломифен, гонадотропини), със смесена форма на хиперхидрохепия, препоръчително е да се използват глюкокортикоиди в комбинация с кломифен.
След появата в практиката на производните на кломифен, от 60-те години на миналия век - HMG, RG-LT, след това пречистен FSH,Метод на избор при лечението на синдрома на поликистозните яйчници е консервативното лечение.
Наличието, високата ефективност на заместителната терапия (възстановяването на овулацията достига 90%, бременността 34,6-80,7%) допринесе за широкото му използване. Но повечето клиницисти смятат този вид лечение за много опасно поради риска от развитие на синдром на овариална хиперстимулация (8-23%) и появата на многоплодна бременност (36-41%).
Предложени са различни схеми за подготовка на HMG за индуциране на овулация с орални контрацептиви, агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон, които намаляват риска от развитие на синдром на овариална хиперстимулация и появата на многоплодна бременност.
Но използването на тези видове лечение има заместителен характер и не води до възстановяване на менструалните и репродуктивните функции.