Лечение на урогенитална трихомониаза
Преди 1959 г. локалните вагинални препарати, включително и народните лекарства, които действат срещу Trichomonas, дават малко подобрение на някои клинични прояви на заболяването, но не причиняват пълно унищожаване (ликвидация) на паразита в пикочно-половия тракт на човека. Използваните по това време лекарства не дезинфекцират епитела на вагината и уретрата, бартолиновите жлези и простатата, които са основното местообитание на причинителя на трихомониазата. Дори ако жените са били лекувани успешно, техните сексуални партньори, поради липсата на клинични симптоми, като правило, не са били лекувани изобщо или са били лекувани недостатъчно, което води до повторна инфекция.
Повечето от съвременните интравагинални препарати също са палиативни за T.vaginalis и тяхната ефективност като основен терапевтичен агент не е ясно изразена.
Нова ера в лечението на урогениталната трихомониаза започва през 1959 г., когато за първи път е синтезирано нитроимидазоловото производно на антибиотика "azomycin" от Streptomyces - високоефективен синтетичен агент за лечение на това заболяване. Пълното химическо наименование на този антибиотик е алфа, бета-хидроксиетил-2-метил-5-нитроимидазол под генеричното наименование „метронидазол“ и се продава под търговското наименование „Flagyl“ или „Trichopolum“ в
България. Други нитроимидазоли, одобрени за клинична употреба в различни страни по света, са тинидазол, орнидазол, секнидазол, флунидазол, ниморазол, карнидазол.
Самите нитроимидазоли не са цитотоксични за T. vaginalis, но техните метаболитни продукти имат летален ефект върху причинителя на заболяването. Метронидазолът навлиза в клетката чрез дифузия и се активира в хидрогенозомите на Trichomonas vaginalis. Тук нитрогрупата на лекарството се отцепвас помощта на пируват-феродоксин оксидоредуктаза, в резултат на което цитотоксичните нитро-радикални йонни междинни съединения разцепват ДНК вериги. Отговорът идва бързо. Клетъчното делене и клетъчната подвижност спират в рамките на 1 час, а самата клетка (според изследване на културата) умира в рамките на приблизително 8 часа.
Текущото стандартно лечение за трихомониаза (в САЩ) е 250-500 mg метронидазол, приеман през устата два пъти или три пъти дневно в продължение на 7-10 дни или като еднократна доза от 2,0 g. Заразеният пациент и неговият сексуален партньор, независимо от наличието или отсъствието на симптоми на заболяването, подлежат на безусловно лечение с цел предотвратяване на повторно заразяване. Метронидазолът се сорбира добре върху повечето лигавични мембрани; ефективността на навлизането му в клетките на вагиналния епител при перорален прием е доказана, но въпреки това не е достатъчно проучена при жени без ефект върху лечението. Успехът при прилагането на различни схеми на антитрихомонадна терапия обикновено се среща в 82-88% от случаите или повече, което на първо място зависи от провеждането на подобно и адекватно лечение на сексуалния партньор.
Бременни жени с тежки симптоми на заболяването могат да бъдат лекувани с клотримазол супозитории в доза от 100 mg интравагинално през нощта в продължение на 6-12 дни. С този метод се постига излекуване в 50% от случаите. Ако има клинична картина на заболяването и необходимост от по-нататъшно лечение, то трябва да се отложи поне до настъпването на втория или третия триместър на бременността и да се проведе антитрихомонаден курс по една от общоприетите схеми.
Лечението на жени, които кърмят, се извършва главно чрез интравагинални средства, а пероралното приложение на нитроимидазолови лекарства за предпочитане се извършва след пълно спиранеестествено хранене.
Трихомониазата на новороденото зависи от нивото на майчиния естроген, което започва да намалява след 3-6 седмици от живота на новороденото. След това инфекцията може да изчезне. Следователно лечението на новородени трябва да се отложи до 6-8 седмици и да започне след появата на симптомите на трихомониаза. Неефективността на лечението най-често се свързва с неспазване на неговия режим или повторна инфекция. Други причини са лошата абсорбция на лекарството, ниската му концентрация в лезията, инактивирането на лекарството от вагиналните бактерии и ниската серумна концентрация на цинк. В момента броят на публикациите за увеличаване на резистентността на Trichomonas към метронидазол нараства. През 1989 г. Центърът за контрол на заболяванията на САЩ показа, че приблизително 5% от всички щамове на T. vaginalis, изолирани от пациенти, имат известно ниво на резистентност към метронидазол. Подобни данни са получени и в България.
Резистентността към лечение при Trichomonas vaginalis може да се дължи на мутации, засягащи както аеробния, така и анаеробния метаболизъм. Тестовете за чувствителност in vitro за T. vaginalis се отразяват по-добре в аеробната култура, тъй като се наблюдава известно намаляване на чувствителността при анаеробната култура. Трябва да се подчертае, че минималната летална концентрация на лекарството в кръвния серум при тестове за чувствителност не отразява действителната концентрация на лекарството, необходима за излекуване, но може да помогне за определяне на дозата на лекарството.
Тежки клинични случаи, при които стандартните схеми на лечение на заболяването са неефективни, могат да бъдат излекувани с по-високи дози метронидазол (често двойни) за определен период от време. Беше отбелязано, че ефективността на този подход към антитрихомонадна терапия не енад 80%. Trichomonas с високи нива на резистентност към лекарства с метронидазол е трудно да се ликвидират. При такива обстоятелства, ефективното лечение изисква много високо, токсично ниво на лекарствена концентрация, често прилагано както орално, така и интравагинално, или (за намаляване на честотата на страничните ефекти) интравенозно. Очевидно е, че са необходими нови антитрихомонални лекарства за унищожаване на резистентни щамове микроорганизми. Освен това уместността на тяхното създаване и производство е продиктувана от факта, че всички нитроимидазоли имат подобни механизми на антимикробна активност и следователно съществуващата резистентност на Trichomonas vaginalis към метронидазол често предполага резистентност на патогена към други нитроимидазолови лекарства. Поради тази причина си струва да се обмислят други потенциални лекарства за лечение на трихомониаза, включително фуразолидон ("трихофуран"), мебендазол, бутоконазол, бензоизотиазолинон и гиналгин.
Естествено, наред със специфичната химиотерапия, е необходимо да се проведе традиционно локално лечение с добре познати в гинекологичната практика лекарства, особено при непоносимост към нитроимидазоловата група.
Също така е необходимо да се проведе специфична имунотерапия с ваксина Solkotrikhovac при жени и Solkourovak при мъже и неспецифична имунотерапия. Това, като правило, позволява да се намали делът на рецидивите на заболяването и е задължително показано за торпиден и хроничен ход на заболяването. Понастоящем е невъзможно да се говори недвусмислено за възможността за предотвратяване на повторна инфекция с трихомониаза с тези ваксини, тъй като няма консенсус между различни изследователи по този въпрос.
Слабата тежест на клиничните симптоми на трихомониазата, нейните чести рецидиви и тенденцията към персистиране на инфекцията налагат разработването на интегриран подход към лечението на заболяването. Това става особено очевидно след разкриването на корелативна връзка между вагиналната дисбиоза и стомашно-чревния тракт, които се основават на нарушения на местния и общ имунитет, автохтонна микрофлора и в резултат на това заместването на нормалната флора на гениталния тракт (лактобацили) с патогенна.
In this regard, along with traditional etiotropic chemotherapy, TsNIKVI of the Ministry of Health of the Russian Federation, the Research Institute of Urology of the Ministry of Health of Bulgaria and the Department of Infectious Diseases of the RMAPE of the Ministry of Health of Bulgaria proposed an original method for the treatment of urinary tract infections, including trichomoniasis, complicated by intestinal dysbacteriosis and dysbiosis of the urogenital tract [6].
Преди започване на лечението е необходимо да се оцени състоянието на вагиналната микробиоценоза (Таблица 1).