Лекарства за анестезия

Съдържание

Развитието на хирургията стана възможно благодарение на откриването на местната и обща анестезия. Цели на операцията:

  • заздравяване, възстановяване или заместване на увредени тъкани или тъкани, които са се променили в резултат на заболяването;
  • трансфер на нормална тъкан като донорен орган за трансплантация.

В съвременната хирургия е необходимо да се използва анестезия, както местна, така и обща.

Развитието на анестезията е резултат от изследването на лекарствата

Облекчаване на болката и страха по време на хирургични интервенции се научиха съвсем наскоро. Дори в "златния век" на хирургията само етанол, опиум, корен от мандрагора и кокаин са били използвани за намаляване на болката и страха. Тези лекарства потискат болката, тревожността и потискат съзнанието, но не са общи анестетици. Древният римски лекар Диоскорид ги е използвал като болкоуспокояващи още преди 2000 години, но съвременната употреба на анестезия от 1847 г. се свързва с името на Оливър Уендъл Холмс. Той описва използването на етер и азотен оксид (N20) за постигане на обратимо безсъзнание, при което пациентът се подлага на операция без болка (обща анестезия). Едва 40 години по-късно, след появата на лекарства за локална анестезия, стана възможно да се извърши операция, при която пациентът остава в съзнание, но не изпитва болка поради въвеждането на локални анестетици в оперираната област.

Действието на първия анестетик - азотен оксид (синтезиран през 1776 г. от Пристли) - е описано от Дейви, който заедно с други изследователи през 1790 г. открива, че азотният оксид (и по-късно етерът) потиска съзнанието. Дейви също предположи, че и двете лекарства правят пациента в безсъзнание, следователно е възможнооперация без болка. Откриването предсрочно обаче не беше използвано до определен момент. Етерът и азотният оксид не са били използвани за анестезия до 1846 г., въпреки че и двете лекарства са били редовно използвани поотделно („ефирно веселие“). Употребата им е придружена от интоксикация.

От средата на XIX век. лекарите започнаха да се стремят да направят операцията безболезнена. Това поставя началото на систематични опити за въвеждане на азотен оксид и етер в медицината като общи анестетици. Значителен успех е постигнат в САЩ през 1844-1846 г. Уелс и Мортън. Уелс въвежда използването на азотен оксид в стоматологията, а Мортън въвежда етер в хирургията. Във Великобритания Симпсън (1847 г.) започва търсенето на нови анестетици, изучавайки миризливите изпарения на органични разтворители, чиито ефекти тества върху себе си и върху колеги. Скоро тези опасни изследвания доведоха до откриването на хлороформа, който стана предпочитаното лекарство за анестезия в Обединеното кралство в продължение на 100 години.

Така до средата на 1900 г. етер, азотен оксид (предлага се в стоманени цилиндри от 1868 г.) и хлороформ са основните общи анестетици в целия свят. Постепенно бяха открити нови и по-ефективни анестетици, но всички те бяха далеч от идеалните. Азотният оксид има недостатъчна аналгетична сила и не може да се използва в концентрации, необходими за пълна анестезия; етерът е запалим, действието му се развива бавно и уврежда дихателната система; Хлороформът е по-ефективен и незапалим, но може да причини фатална сърдечна аритмия и хепатотоксичност. Газът циклопропан е открит като анестетик през 1929 г. Въпреки експлозивния си характер, той е бил използван в продължение на много години.

Ситуацията се промени с откриването на хипнотичния ефект на барбитуратите. Тиопенталът е барбитурат, който причинява общкраткотрайна анестезия с интравенозно приложение. Откриването от Равентос и Съклинг на халотан, първият от новите анестетици, халогенирани въглеводороди, които са лесно достъпни и безопасни за вдишване и незапалими, революционизира анестезиологията. Стойността на халотана беше толкова голяма, че много нови лекарства (виж по-долу) бяха създадени въз основа на него. Друга важна стъпка в анестезията беше направена с откриването на кураре, вещество, което блокира нервно-мускулното предаване. Анестезиолозите успяха да осигурят контролирана мускулна релаксация, в резултат на което необходимостта от високи концентрации на лекарства за обща анестезия намаля.

  • Синтез на азотен оксид: 1776 г
  • Използването на азотен оксид и етер в хирургията: 1844-1846
  • Хлороформ: 1847
  • Циклопропан: 1929 г
  • Халогени: 1950 г

Контролът на анестезията беше опростен след откриването на 4 етапа, през които преминават пациентите, получили етерна анестезия:

  • 1-ви етап - аналгезия;
  • 2-ри етап - възбуда със загуба на съзнание, но със запазване на рефлексите;
  • 3-ти етап - хирургична анестезия, при която всички рефлекси постепенно изчезват;
  • Етап 4 - парализа на мозъка с намаляване на сърдечната честота и вазомоторния контрол (възможна смърт).

Други анестетици не разкриват точно същите етапи, но тяхното откритие дава възможност да се разбере как се засилва анестезията, главно във 2-рия етап. Понастоящем за обща анестезия се използват лекарства, които причиняват загуба на съзнание (хипноза), аналгезия, невромускулна блокада, амнезия и инхибиране на двигателните и автономните рефлекси на нервната система. За да се постигнат такива ефекти, е необходимо да се използват комбинациилекарства, а не единичен анестетик.

Локалната (регионална) анестезия има дълга история. През 1884 г. австрийският лекар Келер започва да извършва очни операции под кокаинова упойка. Кокаинът блокира зависими от напрежението и времето Ma+ канали в невроните и в резултат на това анестезира сетивните и двигателните нерви. Нови локални анестетици (например лидокаин, открит през 1943 г.) започнаха да се използват в други области на хирургията. Така определена област от тялото (напр. кожа) може да бъде анестезирана чрез инфилтрация на анестетика в тази област. При блокиране на големи нерви голяма площ може да бъде лишена от чувствителност. Максималната площ се постига чрез инжектиране на лекарството близо до гръбначния мозък по време на спинална или епидурална анестезия. За разлика от общата анестезия, използването на локална анестезия варира в различните страни.

Реанимация на пациенти в безсъзнание (ABC система)

  • A (Airway, Airway) - осигуряване на дихателния път
  • B (Дишане, дишане) - изкуствена вентилация на белите дробове и оксигенация на кръвта
  • C (Circulation, циркулация) - индиректен сърдечен масаж при липса на пулс, създаване на условия за венозен достъп и инфузионна терапия
  • D (Дефибрилация на сърцето, дефибрилация на сърцето) - при необходимост: диагностика и лечение на обратими причини за сърдечен арест

Парадоксално е, че хирурзите използват метода на нараняване за лечение на наранявания. Разбира се, операцията се различава от случайното нараняване, тъй като процесът и степента на увреждане се контролират внимателно и реакцията на тялото е частично намалена с помощта на анестетици. Общата анестезия е придружена от потискане на реакциите от дихателната и сърдечно-съдовата система къмвреме на операциите. Това понякога е полезно, но пълното потискане на такива реакции може да доведе до критично увреждане на жизненоважни органи, особено при пациенти с дихателна недостатъчност и сърдечно-съдови заболявания. Проследяването на жизнените показатели и интензивното лечение по време на анестезия, успоредно с реанимацията, допринасят за възстановяването на пациента.

Потискането на физиологичните реакции с анестетици е от голямо значение в периоперативния период. Реакциите на увреждане на тъканите могат да бъдат локални промени и стимулиране на неврохуморални патогенетични връзки, които образуват респираторните, сърдечно-съдовите, ендокринните, метаболитните и възпалителните компоненти на реакцията, които са необходими за увеличаване на шансовете за оцеляване в смъртоносно опасна рана, например (фиг. 21.1):

  • вазоконстрикцията и коагулацията намаляват кървенето;
  • стимулирането на активността на симпатиковата нервна система компенсира намаляването на обема на циркулиращата кръв (BCC).

Фиг. 21.1 Методи за инхибиране на физиологичните реакции в хирургията с помощта на анестезия. Т - увеличение; 1 - намаляване; DIC, дисеминирана вътресъдова коагулация; CHF, застойна сърдечна недостатъчност; МИ - миокарден инфаркт; PNS, периферна нервна система; ЦНС - централна нервна система; HR - сърдечна честота.

Активирането на механизмите на тромбоза води до състояние на системна хиперкоагулация, когато освобождаването на катехоламини от симпатиковата нервна система е значително повишено, което води до тахикардия и хипертония и увеличава риска от миокардна исхемия и сърдечен арест поради тромбоза.

Анестезията и наблюдението на болката в следоперативния период намаляват тези реакции исъщо намаляват риска от сърдечно-съдови усложнения.

Хирургичните наранявания и усложнения като кървене са свързани със значителна загуба на течности, особено при отворена коремна рана. Изливът се появява, когато е изложена голяма площ от серозната повърхност на червата, когато натрупването на течност води до интерстициална подмяна на червата - загуба на 1/3 от пространството. Такава загуба на течност трябва да се компенсира още по време на операцията, за да се предотврати хиповолемия и хемодинамична нестабилност на кръвта. Въпреки това, през първите няколко дни след операцията, загубата на 1/3 от пространството се замества, което води до увеличаване на съдовия достъп и увеличава предразположението на пациента към заболявания като ангина пекторис и сърдечна недостатъчност.

Усложнения в следоперативния период

  • Циркулаторни: кървене, загуба на течности, електролитен дисбаланс, дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия, повишено кръвно налягане
  • Рана: инфекция, разминаване на конците
  • Стомашно-чревни: парализа на илеума, стомашна язва, лошо смилане на храната
  • Увреждане на жизненоважни органи: мозък, бели дробове, сърце, бъбреци, черен дроб

Анестетиците и другите лекарства, използвани по време на операция, обикновено потискат болката, тревожността и безпокойството, за да запазят оксигенацията, хемодинамичната стабилност, баланса на течностите в тялото и да предотвратят сепсис.

Анестезията е липсата на чувствителност към болка поради потискането на:

  • централна нервна система (обща анестезия);
  • периферна нервна система (местна анестезия).

Неврологичните реакции по време на операция са пропорционални на стимулацията на ноцицептивната система и степента на увреждане на тъканите.щета. Например, реакциите при интракавитарна хирургия са по-изразени, отколкото при операция на крайници. За потискане на стимулацията на ноцицептивната система е необходима голяма концентрация на анестетици.

Лекарствата преди анестезия се използват за:

  • седация;
  • аналгезия;
  • антимускаринов ефект (Таблица 21.1);
  • антибиотична профилактика за предотвратяване на инфекция на рани и бактериален ендокардит;
  • антикоагулантна профилактика за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза. Въпреки това, антикоагулантната профилактика се отлага, ако се използва епидурална или спинална анестезия, т.к. съществува риск от епидурален хематом и компресия на гръбначния мозък.

Таблица 21.1 Предписване на лекарства в предоперативния период