Усложнения при инфекции на пикочната система - Инфекции на пикочната система - Бъбречни и пикочни заболявания
1. Кортико-медуларен абсцес на бъбрека. Може да бъде единичен или множествен, обикновено усложняващ пиелонефрит на фона на везикоуретрален рефлукс или запушване на изтичането на урина от бъбрека. Работи точно като тежка IC. Метод на избор за образни изследвания е КТ. Ранната антибиотична терапия може да доведе до излекуване. Образуването на абсцес изисква оперативна интервенция, най-често дренаж на абсцеса, рядко частична или пълна нефректомия.
2. Множествени абсцеси на кората на бъбреците. Са резултат от хематогенна инфекция от далечен източник (най-често инфекция на кожата, костите или ендокарда), която не може да бъде открита при ≈1/3 от пациентите по време на диагностицирането на бъбречна инфекция. В 90% от случаите етиологичният фактор е S. aureus. В кората на бъбреците се образуват микроабсцеси, които се сливат в по-големи абсцеси, които понякога се разкъсват в пикочната система. Най-често се наблюдават при инжекционно употребяващи наркотици, диабетици и пациенти на диализа. Културите от кръв и урина обикновено са отрицателни. Метод на избор за образни изследвания е КТ.
Лечение: антибиотици и хирургични процедури, както при кортико-медуларен абсцес на бъбрека.
3. Параренален абсцес. Гноен ексудат между бъбречната капсула и бъбречната фасция. Причини: пионефроза (особено по време на нефролитиаза), пиелонефрит и неговото усложнение под формата на кортикално-медуларен абсцес на бъбреците, абсцеси на кората на бъбреците, рядко хематогенни. В ≈1/4 от случаите се среща при пациенти със захарен диабет. Обикновено се проявява с висока температура, втрисане и болка в лумбалната област; понякога можете да палпирате тумора в лумбалната област. Положителни хемокултури при 10–40%случаи. КТ е метод на избор за образни изследвания (ултразвуковите резултати са фалшиво отрицателни в ≈30% от случаите).
Лечение: хирургичен или перкутанен дренаж и антибиотици на базата на култури от урина, кръв и съдържание на абсцес.
4. Пионефроза. Обикновено възниква поради възходяща инфекция на съществуваща хидронефроза, често като усложнение на нефролитиаза. Острата пионефроза протича като тежка UTI.
Лечение: хирургично.
5. Гангренозен пиелонефрит. Тежко мултифокално бактериално възпаление на бъбреците, водещо до некроза и наличие на газ в бъбречния паренхим или периреналното пространство. В ≈95% от случаите се наблюдава при пациенти с диабет с обструкция на оттока на урина, по-често при жени. Клинично протича по същия начин като много тежка UTI със симптоми на септичен шок. Понякога крепитусът може да бъде открит чрез палпиране на областта на засегнатия бъбрек. По-леката форма е гангренозно възпаление на бъбречното легенче с наличие на газ само в пиелокалицеалната система. Образните изследвания разкриват наличието на газ.
Лечение: хирургичен дренаж и антибиотици. Въпреки такова лечение смъртността достига 60%, а отстраняването на инфектирания бъбрек я намалява до 20%.
6. Папиларна некроза на бъбреците. В резултат на възходяща инфекция възниква некроза на бъбречната папила и нейното отхвърляне в лоханково-лицеалната система. Движейки се по уретера, разкъсаната тъкан може да причини бъбречна колика. В повечето случаи се среща при пациенти със захарен диабет. Клиничната картина наподобява тежка ОП.
Лечение: Антибиотичната терапия обикновено е ефективна; инвазивно лечение е необходимо в случай на блокиране на оттока от бъбреканекротични тъкани.
7. Хроничен пиелонефрит. Хроничният тубулоинтерстициален нефрит се причинява от хронична или рецидивираща бъбречна инфекция. Развива се почти изключително при индивиди със значителни анатомични промени в отделителната система, като обструкция на оттока на урина, стагхорнова нефролитиаза, везикоуретерален рефлукс (най-честата причина при деца). Характерна особеност е фокалното белези на бъбречния паренхим, отражение на това е неравната повърхност на бъбрека с цикатрициални ретракции. Може да засегне само един бъбрек. С течение на времето се появяват прогресивна фиброза, тубулна атрофия, както и склероза и атрофия на бъбречните гломерули. Симптомите на рецидивираща UTI (→ вижте по-горе) и хронична бъбречна недостатъчност доминират, когато има значително увреждане на бъбречната функция. Анализът на урината обикновено разкрива левкоцитурия, понякога левкоцитни отливки. Отрицателната уринокултура не изключва диагнозата. Протеинурията обикновено не надвишава 2,0 g/ден. и предвещава прогресивно влошаване на бъбречната функция. Ултразвукът обикновено разкрива по-малки бъбреци, понякога с неравни контури и признаци на основното заболяване (отлагания на урина, запушване на изтичането на урина). Урографията разкрива деформацията на някои или всички чаши (разширяване, сплескване на сводовете). Бъбречната сцинтиграфия е най-чувствителният метод за откриване на белези на бъбречния паренхим. Цистографията на изпразване може да покаже наличието на везикоуретерален рефлукс.
Лечение: етиотропна терапия (включително антибиотици) и забавяне на прогресията на ХБН.
8. Ксантогрануломатозен пиелонефрит. Тежка хронична инфекция на бъбречния паренхим, водеща до неговата деструкция и периренална фиброза. Почти винаги причината ехронична обструкция в изтичането на урина, в 3/4 от случаите има стагхорнова нефролитиаза с хронична инфекция. Клинична картина на хронично възпаление с периодично повишена температура и болка в лумбалната област и загуба на тегло. Екзацербацията настъпва като тежка UTI, а нелекуваната UTI може да доведе до образуване на кожни фистули или фистули в чревния лумен. Те обикновено се диагностицират едва след отстраняване на бъбрека, често поради погрешна диагноза на злокачествено заболяване. КТ е метод на избор за образни изследвания. При ултразвук диагнозата може да бъде показана от голям бъбрек с наличие на еленови камъни.
9. Остър простатит. Почти винаги е резултат от инфекция, причинена от патоген от уретрата и може да бъде придружено от възпаление на уретрата или UTI. Най-честите причинители са бацили от семейство Enterobacteriaceae и микроорганизми, причиняващи уретрит. Проявява се с бързо нарастваща температура с втрисане, болка, локализирана в областта на таза или перинеума, дизурия и мътна урина. Подуването на простатата може да бъде причина за задържане на урина. При палпация (деликатна, поради риск от провокиране на бактериемия) простатната жлеза е подута, мека, с температура и силно болезнена. Във всеки случай трябва да се направи уринокултура, а при хоспитализирани мъже и хемокултура (положителна при 20%).
Лечение: Емпирична монотерапия с флуорохинолон или с аминогликозид или котримоксазол, в дози като при усложнена ИПП. След като са налични резултатите от културата, лечението трябва да бъде съответно модифицирано (ако е показано) и да продължи 2 до 4 седмици. Липсата на подобрение след едноседмично лечение може да показваабсцес на простатата.
10. Епидидимит. Най-честата причина за т.нар. "остър скротум" при възрастни мъже. Инфекцията е резултат от обратния поток на инфектирана урина от простатната уретра, през семепровода, към епидидима. При младите мъже етиологичните фактори обикновено са C. trachomatis и N. gonorrhoeae (инфекция, предавана по полов път), а при възрастните хора се увеличава честотата на инфекциите, причинени от Enterobacteriaceae. Типичният симптом е едностранна болка в скротума; може да има треска с втрисане, дизурични симптоми или симптоми на остро възпаление на простатната жлеза. При обективен преглед се установява подут, подут и силно болезнен придатък. В бъдеще се присъединява възпаление на тестиса и може да се появи воднянка на тестиса.
Лечение: Трябва да се започне емпирично лечение до получаване на микробиологични резултати. При по-млади мъже цефтриаксон 0,25-1,0 g IM веднъж в комбинация с доксициклин PO 100 mg 2 пъти дневно в продължение на 10 дни. Гонореална инфекция: ципрофлоксацин перорално 500 mg еднократно, офлоксацин перорално 400 mg еднократно (освен ако не е възможна ко-инфекция с C. trachomatis, 200 mg 2 пъти дневно в продължение на 7 дни) или цефтриаксон 250 mg интрамускулно еднократно. При по-възрастните мъже е по-вероятно Enterobacteriaceae да бъдат причината и емпирично се използва цефтриаксон 2,0 g/ден за 10 до 14 дни.