Лекарствен хиперкортицизъм
Широкото въвеждане през последните две десетилетия на кортизонови препарати в медицинската практика в почти всички клинични дисциплини създаде условия за появата на лекарствено индуциран хиперкортицизъм, съответстващ на картината на болестта на Иценко-Кушинг. Докато при заместващо лечение на надбъбречна недостатъчност с кортикостероиди, последните само компенсират липсата на ендогенна надбъбречна секреция и елиминират отражението на този дефицит върху обмена, приближавайки секрецията до физиологичната, използването на фармакологичния ефект на глюкокортикоидите върху различни патологични процеси включва назначаването на дози, далеч надвишаващи физиологичната хормонална секреция. Тъй като много често на лечение с кортизон се подлагат пациенти с тежки хронични заболявания, за които в някои случаи той е единственото животоспасяващо средство, тези лекарства трябва да се използват не само интензивно, но и продължително време - с месеци и години. Разбира се, при такава интензивна и продължителна употреба на хормонални лекарства, техният фармакологичен ефект неизбежно ще включва онези отклонения в организма, които са свързани с тяхното физиологично действие и характеризират състоянието на постоянно повишена секреция на кортикостероиди. В този смисъл проявите на болестта на Кушинг при хронична употреба на естествени или синтетични кортикостероидни лекарства не могат да се разглеждат като странични ефекти, като токсични прояви или усложнения на лечението: те са естествен и неизбежен спътник на това лечение, естествено изразен в различна степен в зависимост от размера на дневната и общата терапевтична доза. Ако дозата на кортизоновите препарати в тези случаи не надвишава физиологичната секреция на глюкокортикоиди в организма, тогава не могат да се очакват терапевтични резултати - в противен случай, ендогенно производствонадбъбречните жлези биха били достатъчни за предотвратяване или премахване на патологичния процес. Ето защо остават безплодни усилията за създаване на синтетични производни на кортикостероиди, които да имат тяхното фармакологично действие, но да са свободни от присъщия им хормонален метаболитен ефект.
Синдромът на Кушинг се развива при продължително лечение с ACTH. По своята същност той е близък до ендогенния хиперкортицизъм, тъй като се причинява от лекарствено индуцирана хиперсекреция и хиперплазия на надбъбречната кора на пациента. Някои кушингоидни симптоми се наблюдават и след продължително лечение на пациенти с туберкулоза с лекарства от групата на тиосемикарбазон или изониазид; техният произход е свързан с преходни диенцефало-хипофизни нарушения, които по всяка вероятност водят до продължителна хиперсекреция на ACTH.
Факторът време е от съществено значение за клиничната изява на ятрогенния хиперкортицизъм. При краткотрайна употреба дори на големи дози кортизонови препарати възникват характерни отклонения в метаболизма на органичните вещества, които могат да бъдат открити чрез насочени изследвания, но които не водят до онези типични морфологични и функционални промени в различни системи, които са резултат от по-дълбоко и продължително преструктуриране на съответния субстрат. В това отношение има значителни индивидуални различия поради нееднаквата функционалност на останалите ендокринни жлези и компенсаторните механизми на организма като цяло, различната чувствителност на рецепторните тъкани към действието на хормоните и различните условия за метаболизиране на стероидите. Например, Парфит описва пациент с постхипофизектомичен хипопитуитаризъм, който има поддържаща доза кортизонпри 37,5 mg дневно предизвика явленията на синдрома на Кушинг, които изчезнаха след включване на подходяща заместителна терапия с тиреоидни хормони. Хауърд съобщава подобно наблюдение. По принцип дневна доза кортизон над 60-75 mg вече е свързана с риск от развитие на хиперкортицизъм.
Основните прояви на ятрогенния хиперкортицизъм са свързани с биологичното действие, характерно за гликокортикоидите: повишен протеинов катаболизъм и следователно гликогенеза, което създава условия за повишаване на гликемията, с характерни промени в метаболизма на мазнините с преразпределение на мазнините в тялото. Тези отклонения в метаболизма обаче имат малко по-сложен произход, тъй като гликокортикоидите засягат редица метаболитни връзки, а крайният ефект се определя и от взаимодействието им с други хормонални и хуморални фактори. В резултат на въздействието върху протеиновия метаболизъм възниква отрицателен азотен баланс, намаляване на мускулната маса, намаляване на протеиновата основа на скелета и остеопороза, инхибиране на растежа при деца и инхибиране на производството на имунни тела. Ефектите, използвани в терапията, са свързани до голяма степен с това: противовъзпалителни и антиалергични ефекти, инхибиране на имунологичните реакции, противодействие на хиперпластичните процеси и др.
Естествените хормонални продукти на надбъбречната кора - кортизол и кортизон - наред с гликокортикоидния ефект, също имат известен, макар и по-слаб минералкортикоиден ефект в сравнение с други надбъбречни стероиди, тоест задържат натрий и хлор в тялото поради загуба на калий. Редица синтетични глюкокортикоидни производни (преднизонови препарати и др.) са повече или по-малко свободни от минералкортикоидно действие, което често придава на индуцирания от лекарства хиперкортицизъм по-чист, гликокортикоиден вид в сравнение сендогенен хиперкортицизъм.
Патофизиологичната особеност, характерна за единствения ятрогенен хиперкортицизъм, причинен от кортизонови лекарства, е неизбежната атрофия на надбъбречната кора в тези случаи, високата концентрация на стероиди с гликококортикоиден ефект в тялото инхибира хипофизната секреция на ACTH чрез механизъм за обратна връзка, което осигурява на надбъбречната кора на пациента функционална почивка и в резултат на това в крайна сметка води до неговата атрофия. Следователно, успоредно с инхибирането на секрецията на кортизон, производството на други кортикостероидни хормони също намалява, което обяснява по-слабата тежест на някои симптоми, наблюдавани при ендогенно причинен хиперкортицизъм, например хипертрихоза; при експериментално въвеждане на кортизон растежът на косата се забавя. Умерено повишеното окосмяване при хиперкортизолизъм трябва да бъде свързано с образуването на андрогенни стероидни метаболити.
Атрофията на надбъбречната кора не дава клинични прояви, докато приеманото лекарство поддържа висока концентрация на стероиди в телесните течности. Но може да се изрази при стресови обстоятелства, когато наличното количество хормонално лекарство е недостатъчно за задоволяване на рязко нарасналите нужди на организма и последният не е в състояние да осигури необходимата свръхсекреция. Атрофията на кората се проявява още по-ясно и по-естествено при спиране на хормоналното лечение, когато наред с вече настъпилите соматични промени, характерни за хиперкортицизма, ще се разкрият и признаци на надбъбречна недостатъчност. Особено опасни през този период са различни заболявания, хирургични интервенции, наранявания и пренапрежения, които могат да причинят тежък пристъп на болестта на Адисон. За възстановяване на функцията на надбъбречната кораслед спиране на дългосрочното лечение с кортизон обикновено са необходими месеци; инциденти, свързани с все още ограничената му функционалност, се наблюдават дори в рамките на 1-2 години.
Друга съществена патофизиологична особеност на хиперкортизонизма се определя от наличието на подлежащия болестен процес, за който е предприето хормонално лечение. В значителна част от случаите, подложени на интензивно и продължително лечение с кортизон, това са тежки системни заболявания, които сами по себе си причиняват редица патологични промени в метаболизма и структурата на тялото, съчетани с метаболитния ефект на хормоналните лекарства. При ревматоидния артрит, например, генерализираната остеопороза е налице в приблизително 30% от случаите, с честота до 50% при пациенти, лекувани с кортизон; тези пациенти получават компресионни фрактури на прешлени, ребра и тазобедрени стави по-често (в приблизително 4% от случаите), отколкото при хиперкортизолизъм, в комбинация с друг патологичен процес. Наред с благоприятното повлияване на специфични болезнени изменения при колагенози, насищането на организма с кортизонови препарати в значителна част от случаите може да предизвика само тежка мезенхимна реакция, наречена стероиден артрит или остър дисеминиран ревматоиден артрит, което налага прекъсване на лечението. Същото важи и за повишения риск от разпространение и генерализиране на съществуваща инфекция при пациенти с туберкулозни или гнойни огнища. Това придава известна специфика на клиничната картина и еволюцията на ятрогенния хиперкортицизъм при различни заболявания, което трябва да се има предвид при прогнозиране на пени и при определяне на поведението по време на лечението.
Клиничната картина на хиперкортизолизма освенСпоменатите патофизиологични особености включват в различна степен основните морфологични и функционални симптоми, характерни за болестта на Иценко-Кушинг. Най-честите и ранни - още през първите седмици от лечението - са промени във вида и състоянието на кожата: закръгляване и зачервяване на лицето, петехии, акне, лилави ивици по кожата, натрупване на подкожни мазнини по тялото. Тези промени, които са по-скоро козметичен дефект, са ранен и явен признак на хиперкортицизъм; сами по себе си, те не изискват пълно спиране на лечението, но предполагат необходимостта от преоценка на по-нататъшното терапевтично поведение и системно проследяване на състоянието на пациента във връзка с възможността за други, по-сериозни отклонения в организма. При тежки системни заболявания, при които лечението с кортизон е основно и незаменимо, трябва да се примири с наличието на тези явления и по-нататъшната дозировка на лекарствата се определя в зависимост от развитието на показателите за активността на патологичния процес.
Въпреки това, в други случаи появата на промени на Кушинг във външната форма повдига въпроса дали е възможно, без да се губи полученият терапевтичен ефект, да се намалят дозите на кортизоновите препарати, като се засили, доколкото е възможно, техния терапевтичен ефект с други нехормонални средства или терапевтични методи. С намаляване на дозата и нейното приближаване до физиологичното количество или след преустановяване на лечението (ако това е допустимо), всички симптоми на болестта на Иценко-Кушинг обикновено изчезват в рамките на няколко седмици или месец.
Страница 1 - 1 от 2 Начало Предишна.12 Следващ Край