ЛЕКЦИЯ 4 КЛИНИКА И ВОДЕНЕ НА ТРУДА В ГЛАВА ПРЕДСТАВЯНЕ
Ражданетое сложен, еволюционно подготвен биологичен процес на изхвърляне от матката на плода и плацентата с мембрани и околоплодна течност.
Физиологичното раждане настъпва след края на цикъла на развитие на плода, средно след 10 акушерски месеца (280 дни или 40 седмици).
Ражданията, настъпили между 38 и 42 гестационна седмица, се наричат навременни(или спешни), на 22-37 седмици -преждевременнии на 42 седмици или повече -късно.Прекъсването на бременността преди 22 седмици се наричаспонтанен аборт.
Важна роля в подготовката на тялото на бременна жена за раждане играе процесът на образуване в централната нервна система на така наречената родова доминанта. Родовата доминанта е динамична рефлексна система, която обединява и ръководи работата на висшите нервни центрове и изпълнителни органи по време на бременност и раждане. Образуването на доминантата е свързано с повишени реакции към интероцептивни стимули, постоянни аферентни импулси от феталното яйце. Проява на неврогенната готовност на тялото за раждане е преобладаването на процесите на инхибиране в кората на главния мозък и повишаването на възбудимостта на подкоровите структури.
Рефлексните реакции са свързани с въздействието върху нервната система на хуморалните фактори и тонуса на симпатиковите (адренергични) и парасимпатиковите (холинергични) части на нервната система. Симпатико-надбъбречната система участва в регулирането на хомеостазата и двигателната функция на матката. Началото на раждането се предхожда от повишаване на активността на адренергичната нервна система и каликреин-кинин
система, промени в електролитния състав на кръвта (повишени нива на калий и калций, понижени нива на магнезий) и значителни ендокринни промени. Огромна роля в развитието на трудовата дейност играе майката(окситоцин, простагландини), плацентарни (естрогени, прогестерон) и фетални хормони на надбъбречната кора.
Началото на раждането трябва да се разглежда като резултат от процес на взаимосвързано развитие на морфологични, хормонални и биофизични условия. Все още обаче не са ясни механизмите за отключване на раждането. Ранните представи за раждането като процес на изхвърляне на чуждо тяло не са достатъчно обосновани. Изследването на механизма на действие на естрогените в развитието на родовата дейност показва тяхното активно участие в подготовката на нервно-мускулния апарат на матката за раждане, ефект върху синтеза на актомиозин, активността на АТФ-аза и ацетилхолинестеразата, както и върху някои биоенергийни (макроергични компоненти и електролитен състав) и хистохимични параметри на миометриума. Естрогените повишават чувствителността на миометриалните рецептори към окситоцин, стимулират активността на фосфолипаза А2, което води до освобождаване на арахидонова киселина, която е предшественик на простагландини. Въпреки това, въпросът за ролята на естрогенните хормони в началото на раждането все още е дискусионен.
СЪВРЕМЕННИ КОНЦЕПЦИИ ЗА МЕХАНИЗМИТЕ НА СТАРТИРАНЕ НА ОБЩИ ДЕЙНОСТИ
Бързият напредък в много области на медицината, редица фини експериментални и клинични изследвания позволиха да се откроят следните от безброй теории и предположения за причините за раждането: теорията за „прогестероновия блок“, теорията за окситоцина, теорията за простагландина и теорията за комуникацията между майката и плода.
прогестерон. Данните, че клетките на миометриума, разположени над плацентата, имат по-висок мембранен потенциал в сравнение с клетките извън плацентата, водят до заключението, че плацентата има локален ефект върху миометриума, наречен "прогестерон".блокирай." Но по-нататъшни проучвания в различни клиники по света показват, че нито намаляването на нивото на прогестерона в края на бременността в резултат на "стареенето" на плацентата, нито прилагането на големи дози прогестерон влияят на контрактилната активност на матката. Понастоящем се приема, че ролята на прогестерона се свежда до инхибиране на синтеза на простагландини от децидуалната тъкан.
Успешната клинична употреба на окситоцин за предизвикване на раждане предполага, че отключващата роля в началото на раждането принадлежи на окситоцин, хормон от задния дял на хипофизната жлеза.Теорията за окситоцине разработена от група уругвайски специалисти, ръководени от Caldeyro-Barcia през 1957 г. Въпреки това, тя се оказва несъстоятелна, въпреки синхронното увеличаване на съдържанието не само на майчиния, но и на фетален окситоцин по време на раждането. След разработването на точни методи за определяне на окситоцин в кръвта се оказа, че при хората и много животни нивото на окситоцин в кръвта на майката не се повишава преди раждането и дори не в началото на раждането, а само по време на периода на изгнание. Въпреки това, окситоцинът играе роля в процеса на раждане, тъй като към края на бременността има значително увеличение на броя на окситоциновите рецептори в тъканите на миометриума. Свързвайки се с тях, окситоцинът стимулира освобождаването на простагландини от децидуалната тъкан и повишава пропускливостта за калциевите йони, които от своя страна активират актина и миозина. Ензимът окситоциназа (разрушаващ окситоцин), произведен от плацентата, поддържа динамичния баланс на окситоцин в кръвната плазма.
Теорията за простагландина.Простагландините за първи път бяха привлечени от вниманието на гинеколозите след успешното използване на простагландин Е за подготовка на шийката на матката. По-нататъшни проучвания показват значително увеличение на синтезапростагландини непосредствено преди раждането, както и по време на раждането, което показва важната им роля в началото и развитието на родовата дейност. Основните причини за увеличаване на синтеза на PG са хормонални фактори (промени в съотношението на естроген и прогестерон, окситоцин, хормони на феталната надбъбречна кора), които причиняват преразпределение на маточния кръвен поток и исхемия на децидуата и плода.
черупки 1. В областите надецидуаепител и дегенерация на амниона, фосфолипазите се освобождават от лизозомите, нивото на арахидонова киселина и екскрецията на простагландини се повишават, което осигурява възбуждане на миометриума, отваряне на калциевите канали и започване на раждането. От своя страна, повишеното функциониране на бъбреците на плода, тяхното производство на урина в амниотичната течност води до промяна в състава на последната и след това до разрушаване на амниона.
Редица изследователи се връщат към идеята на Хипократ, че обикновено началото на родилния акт се определя от плода чрез комуникационни връзки с майката чрез подаване на сигнал за раждане. Най-интересна е хипотезата на Лигинс: според нея сигналът за началото на раждането е отделянето на кортизол от плода. Изследванията са проведени върху овце. Хипофизата или адреналектомията удължиха продължителността на бременността, а въвеждането на кортизол и ACTH на плода предизвика преждевременно раждане. През 1933 г. Malpas описва забавянето на раждането при бременни жени с аненцефалия и предполага, че причината за това е дефект в системата хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза. Началото на подготвителния период за раждане съвпада с началото на съзряването на епифизно-хипоталамо-хипофизната система на плода. Освобождаването на фетални надбъбречни хормони в фетоплацентарната и майчината циркулация променя метаболизма на стероидите (има намаляване на нивата на прогестерон поради действието на феталния кортизол от 17-αхидроксилаза и плацентарна 17-20-лиаза) в полза на увеличаване на производството на естроген. Освобождаването на кортизол предизвиква отделяне с урината на термоустойчив протеин - вещество, което активира фосфолипаза, което води до освобождаване на арахидонова киселина и рязко увеличаване на производството на простагландини. Възможно е кортизолът да играе роля в процеса на дегенерация на епитела на децидуата и амниона поради хемоконстриктивна исхемия на мембраните, което води до освобождаване на лизозомни ензими, които стимулират производството на простагландини и ограничават продължителността на бременността.
1 Радиоизотопни методи за изследване на кръвообращението на матката показаха, че в края на бременността 85% от кръвта, влизаща в матката, се втурва в междинното пространство и само 15% към ендометриума. Поради регионалното преразпределение на кръвния поток, с напредване на бременността, хипоксията се увеличава в тези тъкани поради намаляване на кръвоснабдяването на ендото- и миометриума.
ВЪЗДЕЙСТВИЕ НА РАЖДАНЕТО ВЪРХУ ТЯЛОТО НА МАЙКАТА
Раждането е период на значителен разход на енергия, главно поради контракциите на матката. Енергията се осигурява главно от метаболизма на гликогена. Понастоящем в акушерската практика е прието следното: жената не получава храна в началото на раждането и запасите от гликоген в тялото й бързо се изчерпват, а енергията се генерира поради окисляването на мазнините. Това може да доведе до натрупване на кетони в кръвта, образуване на D-3 хидроксимаслена киселина и (в по-малка степен) млечна киселина. Впоследствие се развива лека метаболитна ацидоза, главно във втория етап на раждането, въпреки че pH на кръвта остава в нормалните граници от 7,3 до 7,4 поради компенсация от лека респираторна алкалоза, дължаща се на хипервентилация, което в този случай е често срещано явление. Допълнителният разход на енергия води доумерено повишаване на телесната температура, придружено от изпотяване и загуба на телесни течности. При дехидратация се наблюдава повишаване на концентрацията на глюкоза в кръвта, което е придружено от хиперинсулинемия. Нивото на глюкозата в кръвта на плода се повишава и в резултат на това pH в артериалната кръв на пъпната връв намалява. Фетален хиперинсулизъм, като правило, възниква при интравенозно приложение на най-малко 25 g глюкоза на бременна жена. Това може да доведе до неонатална хипогликемия. Телесната температура по време на раждане при липса на кетоацидоза не надвишава 37,8 ° C. Левкоцитозата може да надвишава 20x10 9 /l.
Най-голямо натоварване в процеса на раждане изпитва сърдечно-съдовата система. Функционалната работа на сърцето (ударен обем и сърдечна честота) се увеличава с 12% в периода на отваряне и с 30% в периода на изгнание. Средно кръвното налягане се повишава с около 10%, като в момента на свиването може да бъде много по-високо. Тези промени в работата на сърцето прогресивно нарастват в съответствие със силата на маточните контракции. В края на раждането се наблюдава повишаване на налягането с 20-30 mm Hg. и повишен кръвен поток в голям кръг. След раждането настъпва допълнителна промяна в работата на сърцето. Обикновено в рамките на 3-4 дни има умерена брадикардия и увеличаване на ударния обем. Тези промени могат да бъдат опасни при жени с декомпенсирано сърдечно заболяване или тежка анемия.
КЛИНИЧЕН ПРОЦЕС НА РАЖДАНЕ
Началото на раждането се предшества от подготвителен или предварителен период (от 38 седмици до началото на раждането), който се характеризира със сложни неврохуморални промени в системата майка-плацента-плод и анатомични промени в матката (формиране на долния сегмент, структурни промени в шийката на матката - "узряване").
Предварителен период (от 38 седмици до началотораждане) се характеризира с:
• образуването на генерична доминанта на централната нервна система от страната на плацентата (клиника: сънливост, загуба на тегло с 1-2 kg);
• преобладаване на активността на адренергичната нервна система и повишена активност на ацетилхолин;
• повишена секреция на естриол с промяна в съотношението естроген / прогестерон, повишена секреция на кортизол от плода;
• промени в електролитния състав на кръвта (повишени нива на калий и калций, понижени нива на магнезий);
• образуване на долния сегмент на матката;
• фиксиране на предлежащата част на плода;
• структурни промени в шийката на матката ("зряла" шийка на матката);
• появата на "предвестници" на раждането.
Редица клинични симптоми, които се появяват 1-2 седмици преди началото на раждането, се обединяват от понятието "предвестници" на раждането. Те включват: преместване на центъра на тежестта на тялото на бременна жена напред („горда стъпка“), понижаване на дъното на матката поради образуването на долния сегмент и притискане на предлежащата част на плода към входа на малкия таз, освобождаване на „слузна запушалка“ от цервикалния канал, повишаване на тонуса на матката и появата на краткотрайни, нередовни спазми в долната част на корема и долната част на гърба, с продължителност не повече от 6 часа ("фалшиви" или подготвителни контракции).
Най-надеждният клиничен тест за оценка на степента на биологична готовност на организма за раждане е определянето на степента на "зрялост" на шийката на матката 1 . Вагиналното изследване разкрива
1 Процесът на "узряване" се дължи на промени в съединителната тъкан на шийката на матката, а именно образуването на хидрофилни "млади" колагенови влакна, тяхната частична резорбция и заместване с основното вещество, чийто основен компонент е киселинният мукополизахарид хондроитин сулфат. Поради полимеризацияХондроитин сулфатът повишава хидрофилността на тъканите, а колагенът се разделя на тънки фибрили, което се проявява клинично чрез разхлабване на шийката на матката и разширяване на цервикалния канал.
основните признаци на зрялост на шийката на матката в точки по специална скала (Таблица 8). Степента на зрялост се оценява чрез сумата от точки: 0-2 точки - "незряла" шийка на матката, 3-4 точки - "недостатъчно зряла", 5-8 точки - "зряла" шийка на матката.
Скала за оценка на зрелостта на маточната шийка (Bishop, 1964)