Лезии на централния неврон на зрителния път и кората на тилния лоб при нарушения
Нарушенията на кръвообращението, причинени от заболяване на кръвоносните съдове, тромбоза или емболия на мозъчните съдове, водят до развитие наогнища на размекване на мозъчното вещество или до мозъчни кръвоизливи. Ако кръвоизливи или омекване на мозъка уловят централния неврон на зрителния път или кората на тилния лоб, тогава възниквахомонимна хемианопсия. Нарушенията на кръвообращението на мозъка са най-честата причина за хемианопия в мирно време. Utgof вижда хомонимна хемианопсия с мозъчни кръвоизливи в 8% от случаите и с омекване на мозъка в 10%; сред последните, 2% са имали двустранна хемианопия.
Нашият клиничен материал също ясно показва голямото значение на мозъчно-съдовите инциденти в етиологията на централната хомонимна хемианопсия. Сред 87 пациенти с хомонимна хемианопсия поради мозъчни заболявания в 43, т.е. в половината от всички случаи, това е причинено от нарушения на мозъчното кръвообращение. Причините за мозъчно-съдовите нарушения са следните:
Омонимната хемианопсия при нарушения на мозъчното кръвообращение се различава по някои характеристики от хемианопсията при мозъчни тумори и абсцеси. При него по-често се запазва зоната на макулата и се среща по-често двустранната хемианопия, както и по-голяма склонност към възстановяване на дефекти в зрителното поле. Запушените зърна са много редки.
Както вече беше споменато в предишните раздели, при хомонимна хемианопсия, дължаща се на тумори и мозъчни абсцеси, двустранната хемианопсия е изключително рядка.При хемианопсия, дължаща се на нарушения на мозъчното кръвообращение, особено при омекване на мозъка,двустранната хемианопсия се среща много по-често. Това се дължи на факта, че заболяванията на мозъчните съдове често се разпространяват в клоните на съдовете на двете полукълба, което води до развитие на множество патологични огнища. В резултат на това могат да се появят кръвоизливи или огнища на омекотяване в централния неврон или в кората на тилния лоб на двете полукълба, което ще се прояви в развитието на двустранна хемианопсия. В този случай развитието на последното може да се случи по различни начини. В някои случаи патологичните огнища се появяват едновременно в двете полукълба, след което веднага се развива двустранна хемианопсия. В други случаи патологичният фокус първо се появява в едното полукълбо, след това в другото. Следователно първо се появява дясната или лявата хемианопия, която впоследствие се превръща в двустранна.
По-значимата динамика на хемианопсията при нарушения на кръвообращението на мозъка се дължи на факта, че понякогазрителният път е включен в заболяването чрез кръвоизливиили омекване на мозъка, развиващи се на известно разстояние от него. В същото време зрителният път страда от оток, който първоначално се появява в обиколката на патологичния фокус. В бъдеще, когато отокът премине, функциите на засегнатите влакна се възстановяват до известна степен и дефектите на зрителното поле също изчезват. Такова възстановяване на зрителното поле се наблюдава рядко и то само в ранния период на заболяването; отбелязва се при церебрални кръвоизливи по-често, отколкото при омекване на мозъка.
Utgof, в своя клиничен материал, отбелязва запазването на зоната на макулата при хемианопсия поради омекване на мозъка в 83%. Нашите данни в тази насока са дадени в табл. 39.
Тези данни потвърждават високата честота на запазване на макулната област при хемианопсия поради нарушения на кръвообращението на мозъка. Заедно с това те показват, чезапазването на зоната на макулатапри хемианопсия поради нарушения на кръвообращението на мозъка се наблюдава много по-често, отколкото при тумори и абсцеси на мозъка. И двете обстоятелства се обясняват с особеностите на кръвоснабдяването на задния полюс на тилния лоб. Изследванията на Igersheimer показват, че кръвоснабдяването на задния полюс на тилния лоб се осигурява не само от крайните клонове на a. occipitalis, както обикновено се смята, но и от клонове на a. temporalis posterior. Благодарение на това кръвоснабдяване на задния полюс на тилния лоб, при тромбоза на една от тези артерии, храненето се осигурява от другата. Това води до запазване на зоната на макулата с развиваща се хемианопсия.
Подобни възгледи се поддържат от Голм и Листър.
Характеристиките на кръвоснабдяването също обясняват защо при тумори и абсцеси на мозъка зоната на жълтото петно с хемианопсия се запазва по-рядко.
Застойните зърнапри хемианопсия поради нарушения на мозъчното кръвообращение са редки. Това се обяснява с факта, че нарушенията на кръвообращението в по-голямата си част не са придружени от продължително и рязко повишаване на вътречерепното налягане.
Трябва също така да се отбележи, че в случай на хомонимна хемианопсия, дължаща се на нарушения на мозъчното кръвообращение, малкицентрални хемианопични скотомисе наблюдават много по-често, отколкото при други мозъчни заболявания. Последните възникват на базата на малки огнища на омекване на мозъка в тилната част. Според съвременните концепции омекването на мозъка и мозъчните кръвоизливи се развиват главно на базата на хипертония (Н. Аничков, К. Волкова и М.Захариевская).
Така, от една страна, мозъчните кръвоизливи и омекването на мозъка често водят до развитие на централна хомонимна хемианопия, от друга страна, тези промени в мозъка често се появяват поради нарушено мозъчно кръвообращение при хипертония. Оттук става ясно, чехипертониятае един от най-важните етиологични фактори за развитието на хомонимна хемианопсия. Според нашите наблюдения, сред 87 пациенти с хомонимна хемианопсия, при 35 тя е причинена от мозъчни заболявания, дължащи се на хипертония. Индивидуалните форми на промени в зрителното поле са разпределени, както следва:
Както може да се види от тези данни, сред нашите пациенти най-често се отбелязва пълна и квадрантна хемианопсия.
Понякога при хипертония хомонимната хемианопсия не е неподвижна, а се проявява под формата на често повтарящи се краткотрайни припадъци, по време на които дясната или лявата половина на зрителното поле пада. В интервалите между припадъците зрителното поле е нормално. Такава преходна хемианопсия се причинява от спазми на съдовете на тилния лоб.
Дребноогнищни кръвоизливии размекване в кората на тилния лоб при хипертонична болест могат да доведат до развитие на много малки хемианопични скотоми, открити само със специални методи на изследване. Когато тези скотоми се появят в лявата половина на зрителното поле, те затрудняват четенето. За илюстрация представяме следното си наблюдение.
Наблюдение 49.Пациент V-n T., на 54 години, се обръща към поликлиниката на Ленинградския институт по очни болести на 17/X 1949 г. с оплаквания за затруднено четене. От 1941 г. страда от хипертония. След това получава инфаркт на миокарда.
При изследване на кръвналягане 200/120 mm Hg. RW в кръвта е отрицателен. Зениците са еднакви; реакцията им на светлина и монтаж в близост до живо Движенията на очните ябълки не са ограничени. Фундусът на двете очи е непроменен. Зрителна острота на двете очи 0,9. Зрителното поле по време на изследването по периметъра на проекцията (изследване с маркировки от 5 и 1 mm) остава непроменено. Без добитък. При изследването по метода на Geitz се откриват малки централни леви абсолютни скотоми в рамките на 2-3 ° (фиг. 69).
Интересът на това наблюдение се състои във факта, че само характерните оплаквания на пациента ни принудиха, въпреки неефективността на периметричното изследване, да прибегнем до стереоскопична скотомометрия, с помощта на която беше възможно да се идентифициратмалки хемианопични скотоми. Трябва също да се подчертае, че тези скотоми до голяма степен запазват своето местоположение и размер, когато се наблюдават през цялата година. Наличието на такива устойчиви малки хемианопични скотоми е едно от най-силните доказателства за добре дефинирана проекция на зоната на макулата в кората на тилния лоб.
Понякога в началото на развитието на хомонимна хемианопсиясе наблюдават фотопсии и зрителни халюцинации. Както фотопсията, така и зрителните халюцинации се развиват, когато патологичният фокус е разположен високо в централния неврон в непосредствена близост до тилната кора и се причиняват от дразнене на ганглиозните клетки на кората, произтичащи от патологичния фокус. Фотопсиите са субективни светлинни явления, които нямат характера на определени фигури и обекти. В повечето случаи те се проявяват като множество трептящи петна, искри и ивици, неоцветени и появяващи се в определени зони на зрителното поле. При зрителни халюцинации пациентът вижда фигури или предмети, често движещи се.
Фотопсии и зрителни халюцинации с кръвоизливи и омекване на мозъка са редки. Utgof в случаи на мозъчен кръвоизлив с очни симптоми отбелязва зрителни халюцинации в 0,9%, в случаи на омекване на мозъка в 3,5% и фотопсия в 0,8%. Сред 35 пациенти с хипертония, придружени от едноименна хемианопия, можем да отбележим 1 фотопсия и 1 зрителна халюцинация.
Когато мозъчните кръвоизливи и омекването на мозъка се простират до кората на страничната повърхност на тилната част, хемианопсията е придружена от нарушение на висшите зрителни функции. Сред 35 пациенти с хомонимна хемианопсия, дължаща се на хипертония, наблюдавахмеалексияпри 3.
В повечето случаи хомонимната хемианопсия при хипертония е стационарна. Понякога може да има частично възстановяване на отпадналите половини на зрителното поле. Наблюдавахме частично възстановяване на дефектите на зрителното поле в 3 случая. Един от тях е показан по-долу.
Наблюдение 50.Пациент 3-в Н., 52-годишен, на 21 ноември 1947 г., се обръща към Ленинградския институт по очни болести с оплаквания от намалено зрение. На 18/Х 1947 г. внезапно, по време на работа в производството, дясната ръка и крак престават да функционират. В продължение на 3 седмици е лекуван в болница, където е установено нарушение на мозъчното кръвообращение поради хипертония. Кръвното налягане тогава беше 160/95 mm Hg. 10/XI изведнъж усети рязко замъгляване на зрението на улицата. В същото време не видях нищо от лявата страна и много ограничено от дясната страна. Замъгленото зрение скоро изчезна, но загубата на лявата половина на зрителното поле остана. По време на изследването зениците са еднакви, реакцията на светлина е бавна. Движенията на очните ябълки не са ограничени. Фундусът на двете очи е непроменен. остротазрение на дясното око 0,5; ляво 0,6. В зрителното поле (фиг. 70)
има левостранна хемианопия с частично запазване на горните леви квадранти. В отпадналите зони на зрителното поле зоната на макулата е запазена в рамките на 3-8°. Десните половини на зрителното поле са значително стеснени. 10/XII очно дъно и зрителна острота без промяна. В зрителното поле (фиг. 71)
частично възстановяване на отпадналата половина на зрителното поле на лявото око в областта на темпоралния полумесец. Разширяване на десните половини на зрителното поле. 20/IV 1948 г. (фиг. 72)
има допълнително разширяване на темпоралния полумесец в лявото око. Лявата половина на зрителното поле на дясното око е непроменена. Освен това има и допълнително разширяване на десните половини на зрителното поле.
В този случай трябва да се отбележи, че в случай на централна хомонимна хемианопия, възстановяването на отпадналите половини на зрителното полее настъпило само в едното око в областта на темпоралния полумесец, а в другото око не са настъпили промени в отпадналата половина на зрителното поле. Поради значително възстановяване на областта на темпоралния полумесец в едното око се появи рязка асиметрия на дефекти на зрителното поле и в двете очи с централна хомонимна хемианопсия. Докато дясното око имаше почти пълна загуба на цялата лява половина на зрителното поле, лявото око имаше обширна парацентрална скотома в лявата половина на зрителното поле.
A. A. Pshenichnova сред 11 пациенти с хомонимна хемианопия при хипертония наблюдава частично възстановяване на зрителното поле при 4.
В литературата има описания на изолирани случаи на развитие на хомонимна хемианопсия с облитериращ ендартериит.
В редки случаи се наблюдава хемианопсия приотравяне с олово ивъглероден окис. Причината за възникването им е развитието на патологични огнища в мозъка по централния неврон на зрителния път.Диабетътчесто води до мозъчни кръвоизливи. Последният, с подходяща локализация, може да причини хомонимна хемианопия. Причина за развитие на хемианопсия могат да бъдат ипаразитни кисти(cysticecus, echinococcus). Омонимната хемианопия в такива случаи често е придружена от развитие на застойни зърна. Описани са случаи на хомонимна хемианопсия при поренцефалия. Последното представлява дефект в развитието на мозъка, когато в неговата субстанция се образуват кухини, които комуникират с вентрикулите на мозъка. В случаите, когато тези кухини са локализирани в тилната част, те са придружени от хомонимна хемианопия. Много рядка форма на хомонимна хемианопсия включва и хемианопсията, която наблюдавахме при един пациент поради емболия на мозъчните съдове след многократно приложение на пневмоторакс. Литературата също така описва един случай на хомонимна хемианопсия следторакопластика. S. A. Dering наблюдава омонимна хемианопия при един пациент, която се развива по време на периода на възстановяване от коремен тиф.