Лимфогрануломатоза - Медицински форум, лечение, прегледи, консултации - Страница 4, 75
Ето нещо по-успокояващо. ако някой се интересува.
БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ ПРИ ЖЕНИ С ЛИМФОМ НА ХОДЖКИН
Г.С. Шмаков, Т.Д. Комова, Е.А. Demina NTs AGiP RAMS, Москва Н.Н. Блохин RAMS, Москва
Заболеваемостта от лимфогрануломатоза, според съвременната класификация - лимфом на Ходжкин (ХЛ), в България е 2,3 на 100 000. За разлика от другите онкологични заболявания, първият пик на заболеваемостта от ХЛ е на възраст 25-35 години, като сред тези пациенти преобладават жените в репродуктивна възраст. През втората половина на миналия век са постигнати големи успехи в лечението на HL: ако през 1940 г., според Graft C.B., само 5% от пациентите са оцелели в продължение на 5 години и нито един вид лечение не може да даде надежда за възстановяване, тогава до края на 20 век възможността за възстановяване и пълноценен живот при пациенти в ранните стадии достига 80%, а в напредналите стадии - 40% [5].
Един от показателите за качеството на живот на жените, претърпели HL, може да бъде възможността за нормална бременност и раждане. Работите, посветени на проблема с бременността и раждането при жени с ХЛ, обаче са малко, както в българската, така и в чуждестранната литература и всички те се основават на ограничен брой наблюдения, а много от тях са само описателни [1, 4]. В нормалната акушерска практика комбинацията от бременност и HL е рядка. Така, според Henry Ford Hospital [16], за 10 години от 18 000 бременни жени с HL са били само 3, а според Palacios Costa et al. - само 5 жени от 30 000 бременни [15]. В същото време интересът към този проблем нараства всяка годинаброят на жените, излекувани от HL, нараства.
Проблемът с бременността и HL има четири основни аспекта:
определяне на ефекта от бременността върху хода на HL; разработване на съвместна тактика на онколог и акушер, особено ако бременността е съчетана с активен курс на HL и има необходимост от специфично лечение на жената; определяне на рационална медицинска тактика по време на бременност при излекувани пациенти; изследване на патологията на плода и здравето на детето по време на специфичното лечение на HL. Дълго време се смяташе, че бременността влошава хода на HL [3, 15, 16], но работата от края на 50-те години. и следващите години опровергаха това мнение [6, 12, 14]. В болницата Memorial Sloan-Kettering през периода на наблюдение от 1910 до 1960 г. от 347 жени с HL на възраст от 18 до 40 години, 84 жени запазиха бременността си. Средната преживяемост е същата и възлиза на 90 месеца. както в групата на бременните, така и в контролната група с корекция по пол и възраст [11]. В началото на 50-те години. Stewart HL и Montoro RW [16] показаха, че HL не повлиява акушерското управление при тези жени по време на бременност, раждане и следродилен период. Впоследствие тези данни бяха потвърдени от М.М. Shekhtman, който също посочи, че бременността и раждането при HL са нормални [7, 8].
Според изследователите на RCRC им. Н.Н. Блохин от Руската академия на медицинските науки, бременността и раждането при жени, които са имали болестта на Ходжкин и които са родили в пълна ремисия, не влошават прогнозата на заболяването [2]. Времето на рецидивите при тази група жени също съответства на времето на рецидивите в общата популация пациенти. Честотата на рецидивите на лимфогрануломатозата при жени, които са родили в пълна ремисия на HL, е 14%, което не надвишава честотата на рецидиви в общата популацияпациенти с лимфогрануломатоза. Броят на рецидивите на болестта на Ходжкин след раждането е значително по-нисък (9%) в групата жени, които са били в пълна ремисия за повече от 3 години, в сравнение с жени, които са имали по-кратки периоди на пълна ремисия (44%). Това разпределение на рецидивите също съответства на честотата на рецидивите на популацията: две трети от рецидивите на HL се появяват точно през първите 3 години след края на лечението и, най-важното, не зависят от наличието на бременност [5]. Разумно е да предупредите жените за по-голямата вероятност от рецидив през първите 3-5 години след края на лечението и нежелателността на бременността в тези условия.
Трябва да се отбележи, че бременността и раждането възпрепятстват пълното изследване при новодиагностициран HL. С това възникват два проблема. Първо, бременността пречи на адекватното лечение и може да усложни хода на самото заболяване. Второ, не може да се пренебрегне възможността за мутагенни ефекти на противоракови лекарства и лъчева терапия , което често принуждава акушер-гинеколозите да прекратят бременност, особено ако HL се диагностицира през първия триместър [10, 13, 17]. В късните етапи на бременността (III триместър), при липса на симптоми на интоксикация, бърза прогресия на заболяването и синдром на компресия, е за предпочитане и възможно бременността да се проведе до срокове, близки до сроковете на раждане [17]. Въпреки това, кърменето трябва да се прекъсне веднага след раждането и да се започне лечение на HL.
Най-трудната и двусмислена ситуация за вземане на решение относно тактиката за лечение на пациент е ситуацията, когато заболяването се открие през втория триместър на бременността. Ако жената настоява за поддържане на бременността, за адекватно лечение на HL, химиотерапевтични средства, които не проникватпрез плацентарната бариера (антрациклини, алкалоиди - винкристин, винбластин, производни на пуринови основи - метотрексат) и прекъснете лечението 3 седмици преди планираното раждане, за да избегнете миелосупресивния ефект на лечението върху хемопоетичната система на детето [13, 17].
Традиционните възгледи, според които лечението на жени през II и / или III триместър на бременността може да повлияе негативно на състоянието на плода и детето, се подкрепят от редица изследователи [15, 16]. Въпреки това има работи, по-специално Aviles et al [9], които анализират здравето и нивото на развитие на 43 деца, чиито майки са имали HL и са получили химиотерапия по време на бременност. Не са открити разлики спрямо контролната група деца [9].
Целта на проучването е да се анализират резултатите от бременността и раждането при жени с лимфом на Ходжкин, като се използват съвременни подходи за лечение на това заболяване.
Ходът на бременността е анализиран при 41 жени на възраст от 19 до 39 години, които са били наблюдавани в Научния център по антихипертензивна медицина на Руската академия на медицинските науки от 1986 до 2002 г. . От тях 34 жени са забременели между 1 и 16 години след диагностицирането на HL, а при 7 жени HL е диагностициран за първи път по време на бременност.
От 41 жени 7 са прекъснати бременности. По медицински показания: при 3 жени поради начало на заболяването през време на тази бременност, при 2 - с обостряне на заболяването, при 1 с кратък период на ремисия и при още 1 - по желание на жената. Трябва да се подчертае, че от 7 жени, чието заболяване е открито за първи път по време на тази бременност, 3 бременности са прекъснати поради заболяване, 2 бременни жени са подложени на химиотерапия и лъчева терапия след 16 седмици и раждането е приключило при пълна бременност; при 1 друг пациентначалото на заболяването е диагностицирано на 30 седмица от бременността, а жената е родена поради преждевременно отлепване на плацентата на 36 седмица; 1 жена е отказала да прекрати бременността, като раждането е настъпило при донос. Общите репродуктивни загуби по време на анализираната бременност възлизат на 16,8%. При 34 жени бременността е била удължена и е завършила с раждане, от които 30 жени са родили в пълна ремисия на HL, а 4 - на фона на заболяването и лечението.
Тридесет жени са получили специфично лечение за HL преди раждането. От жените, които са родили впоследствие, 13 (43,3%) момичета са получили лечение за HL на възраст от 5 до 14 години, 3 (10%) пациенти - на възраст от 15 до 17 години. При 11 (36,7%) жени е проведено лечение във възрастовия диапазон от 18 до 25 години, а 3 (10%) жени са над 25 години. Спленектомия е извършена при 29 жени, а при 6 от тях е извършена фиксация на яйчниците.
От 13 момичета, които са се разболели преди началото на менструалния цикъл (до 14 години), след специфично лечение, при всяко трето момиче се наблюдава дисфункция на яйчниците с различна продължителност за период от 6 месеца до 3 години, едно от тях за 13 години. От 3 момичета, заболели на възраст от 15 до 17 години, при 2 се наблюдава дисфункция на яйчниците до 2 години. От 11 възрастни жени на възраст 18-25 години с HL, дисфункция на яйчниците след лечение е наблюдавана при 5 (45,4%), от които 3 жени са имали аменорея до 3 години. От 3 жени на възраст над 25 години, 2 са имали дисфункция на яйчниците. При 6 (42,8%) жени над 18 години се наблюдава безплодие с продължителност от 4 до 8 години.
От 34 бременни жени, включени в групата за наблюдение, 27 са първораждали, 7 многораждали, от които 4 жени първата бременност е завършила с аборт, 2 - с навременно раждане и 1 -спонтанен аборт.
След лечение с HL през първите 2 години бременността е настъпила и е прекъсната при 8 от 30 (26,6%) жени, родили впоследствие: 2 жени са имали спонтанен аборт в ранните етапи на бременността, 1 е имала неразвита бременност, 3 жени са били насочени за прекъсване на бременността по медицински причини, 1 от тях два пъти, а останалите 4 пъти. Още две жени след лечение преди началото на тази бременност направиха 3 и 4 аборта.
В допълнение, най-често наблюдаваните усложнения на бременността са: воднянка на бременността при 8 (22,8%) жени, анемия на бременни жени при 8 (22,8%), пиелонефрит на бременни жени при 7 (20%), прееклампсия - при 2 жени, хронична вирусна инфекция - при 3 бременни жени, истмико-цервикална недостатъчност е отбелязана при 1 бременна жена и 3 - разширени вени на краката.
Според резултатите от функционално изследване (ултразвук, кардиотокография) е установено: фетална хипотрофия - при 3 бременни жени, хронична фетална хипоксия - при една. При 4 жени се наблюдава едно от усложненията на бременността, при 18 бременни жени се наблюдава комбинация от различни усложнения.При 12 (35,3%) от останалите жени протичането на бременността не е усложнено.
При 9 жени е извършено раждане с цезарово сечение. Показания за операция при 5 жени са анатомични особености на структурата на таза, при 3 жени - фетална хипоксия и само едно преждевременно раждане е извършено поради необходимостта от лечение на HL. Няма усложнения в следоперативния период при нито една от родилките. Средната загуба на кръв не се различава от количеството загуба на кръв при здрави жени и възлиза на 600,0 ± 75,5 ml.
Раждането през естествения родов канал е настъпило при 25 жени, като само 1 от тях (4%) е усложнено от вторичен слабост на трудовата дейност. Средната продължителност на раждането не се различава от тази при здрави жени и възлиза на 7,5±0,7 часа при първородните, 5,5±0,4 часа при многораждалите жени. Следродилният период е протекъл без усложнения при всички родилки.
Родени са 37 деца, от които 21 момчета, 16 момичета, от които три близнаци. едно новородено е родено преждевременно. Интраутеринно задържане на плода, оценено чрез процентили (при P10 или по-малко), е отбелязано при 3 (7,85%), от тях при 2 деца от близнаци. Морфофункционална незрялост е отбелязана при 5 (13,1%) новородени, което е по-високо от в общата популация. Нивото на физическо развитие е в рамките на нормалното, разликите между показателите за ръст и тегло са естествени. Средното тегло на момчетата е 3390,0 ± 26,7 g, височина 51,5 ± 0,3 cm, момичета - 3150,0 ± 53,7 g, височина 50,5 ± 0,3 cm, което е малко по-ниско от показателите за физическо развитие на деца, родени от здрави майки. Сред доносените деца в състояние на хипоксия (оценка по Apgar 6-7 точки) са родени 4 (10,5%). Аномалии в развитието са отбелязани при 2 (5,2%) новородени: едното е с шест пръста, другото е с плоскостъпие. Кожно-хеморагичен синдром се развива при 4 (10,5%) деца, незакриване на форамен овале - при 1 дете, мозъчни кисти също са диагностицирани при 1 дете. Поради малкия брой наблюдения е трудно да се оцени надеждността на честотата на аномалиите. Степента на физиологична загуба на тегло на новородените през първите дни от неонаталния период е 6,4%. Всички деца са изписани вкъщи.
По-нататъшното наблюдение на тези жени показа, че 4 жени впоследствие са родили второ, а една е имала трето раждане.
Протичането на бременността при жени с лимфом на Ходжкин е било усложнено малко по-често, отколкото в популацията, но снавременна корекция на усложненията, бременността се носи до термина. На настоящия етап е необходимо да се преразгледа разпоредбата относно необходимостта от прекъсване на бременността, ако заболяването възникне по време на бременност. Осигуряването на адекватно лечение след формирането на плода ви позволява да получите пълна ремисия на HL при майката, без да навредите на детето. Физическото развитие на новородените, родени от жени, лекувани за лимфом на Ходжкин, тяхната адаптация в първите дни на неонаталния период не се различава от децата, родени от здрави майки.