Малабсорбция на жлъчни киселини
Малабсорбцията на жлъчни киселини, известна също като диария с жлъчни киселини, е причина за няколко разстройства на червата, свързани предимно с хронична диария. Нарича се още диария с жлъчни киселини, свързана с холера или холеретична ентеропатия и малабсорбция на жлъчни соли. Може да доведе до малабсорбция, която е вторична по отношение на заболявания на стомашно-чревния тракт, и може също да действа като първично разстройство, свързано с прекомерно производство на жлъчни киселини. Лечението със секвестранти на жлъчни киселини често е ефективно.
Класификация
Малабсорбцията на жлъчни киселини е идентифицирана за първи път при пациенти с илиачна болест. Когато бяха разпознати други причини и бяха описани идиопатичните и първични форми, беше предложена класификация от три типа:
Механизми на заболяването
Ентерохепатална циркулация на жлъчни соли
Жлъчните киселини (наричани още жлъчни соли) се произвеждат в черния дроб, секретират се в жлъчната система, която се намира в жлъчния мехур, и се освобождават след хранене по време на холецистокининова стимулация. Те играят важна роля в храносмилането и усвояването на мазнини (липиди) в тънките черва. Обикновено повече от 95% от жлъчните киселини се абсорбират в илеума, като се поемат от черния дроб и се отделят отново в процеса. Тази ентерохепатална циркулация на жлъчни киселини се случва 4-6 пъти на ден и обикновено по-малко от 0,5 g жлъчни киселини навлизат в дебелото черво на ден. Когато повече жлъчни киселини навлизат в дебелото черво, те стимулират секрецията на вода и чревната перисталтика в дебелото черво, което води до симптоми на хронична диария.
Чревна абсорбция на жлъчни киселини
Илиакчервата много ефективно абсорбират глико- и таурин-конюгирани форми на жлъчни соли. Апикалният транспортер на жлъчна киселина, зависим от натрий (ASBT, IBAT, генен символ SLC10A2) е първата стъпка в мембранната абсорбция с четка. Цитоплазмен илиачен свързващ протеин на жлъчна киселина (IBAPB, ILBP, FABP6 генен символ) и базолатерален хетеродимер на OSTalpha и OSTbeta трансфер на жлъчни киселини през клетките, където те в крайна сметка навлизат в порталната вена. Тези транспортери на жлъчни киселини са силно експресирани в илеума, но не и в черния дроб, тънките черва или дебелото черво 1). Когато експресията на тези специализирани транспортери е намалена, червата стават по-малко ефективни при реабсорбирането на жлъчни киселини (тип 1 малабсорбция на жлъчни киселини). Ако чревната подвижност е повлияна от стомашно-чревна хирургия или жлъчните киселини се разграждат от бактериален свръхрастеж в тънките черва, тогава абсорбцията е по-малко ефективна (тип 3 малабсорбция на жлъчни киселини). Само много малка част от пациентите без очевидно заболяване (тип 2 малабсорбция на жлъчни киселини) могат да развият мутация в ASBT, но тази мутация не се появява при повечето пациенти и не засяга функционалността 2).
Свръхсинтез на жлъчни киселини
Първичната диария с жлъчни киселини (тип 2 малабсорбция на жлъчни киселини) може да бъде причинена от свръхсинтеза на жлъчни киселини. Няколко групи от изследователи не са успели да открият никакви аномалии в абсорбцията на жлъчна киселина при тези пациенти и те също така показват увеличение на запасите от жлъчна киселина, а не очакваното намаление по отношение на малабсорбцията. Синтезът на жлъчна киселина в черния дроб се регулира отрицателно от хормона на растежния фактор 19 на илиачните фибробласти (FGF19), както и от по-нискитенивата на този хормон водят до свръхсинтез на жлъчни киселини, което е повече от това, което илеумът може да абсорбира 3) .
Диагностика
Разработени са няколко метода за откриване на разстройството, но има проблеми с всеки от тях 4) . Количественото определяне на жлъчните киселини във фекалиите е неприятно както за пациента, така и за лабораторията. Малабсорбцията на жлъчни киселини се диагностицира лесно и надеждно с теста SeHCAT. Този тест за ядрена медицина включва две сканирания на седмица, измерващи множество цикли на отделяне и реабсорбция на жлъчни киселини. Има ограничено ниво на експозиция (0,3mSv). Устойчивостта на SeHCAT за 7 дни е нормална при нива над 15%; стойности по-малки от 15%, 10% и 5%, съответно, показват лека, умерена и тежка абнормна ретенция, както и висока вероятност от секвестрантна реакция на жлъчни киселини. Този тест не е лицензиран в САЩ, поради което се използва рядко, дори когато може да се направи 5) . По-стари методи като дихателния тест с 14C гликохол вече не се използват в клиничната практика. Измерването на серумния 7-алфа-хидрокси-4-холестен-4-он, прекурсор на жлъчни киселини, показва повишения синтез на жлъчни киселини, наблюдаван при малабсорбция на жлъчни киселини. Този тест е алтернативен диагностичен инструмент. Стойностите на FGF19 в кръвта на гладно могат да играят роля при разпознаването на болестта и предлагането на отговор.
Разпространение
Малабсорбцията на жлъчни киселини е често срещана при болестта на Crohn, но винаги се разпознава. Повечето пациенти с резекция на илиака и хронична диария ще имат абнормни резултати от теста SeHCAT и също ще имат ползаот секвестранти на жлъчни киселини. Пациентите с първична диария от жлъчни киселини често се диагностицират погрешно като синдром на раздразнените черва, тъй като лекарите не могат да диагностицират състоянието. С теста SeHCAT обаче може да се постави диагноза първична диария на жлъчни киселини. В преглед на 18 проучвания за използването на теста SeHCAT при пациенти с раздразнено черво, преобладаващо от диария, 32% от 1223 пациенти съобщават за задържане на SeHCAT в рамките на 7 дни на ниво от 10%, а 80% от тази цифра са отговорили на холестирамин, който е секвестрант на жлъчната киселина. Оценката на разпространението на заболяването в популацията показва, че 1% от възрастното население може да страда от първична диария на жлъчни киселини (тип 2 малабсорбция на жлъчни киселини).
Секвестрантите на жлъчните киселини са основните средства, използвани за лечение на малабсорбция на жлъчни киселини 6). Холестераминът и колестиполът под формата на прах се използват от много години. За съжаление много пациенти трудно понасяха такава терапия; въпреки че диарията може да подобри други симптоми, болката и подуването могат да се увеличат. Colesevelam се предлага под формата на таблетки и някои пациенти понасят по-добре тази терапия 7). Доказателство за концептуално изследване на селективен фарнезоиден X рецепторен агонист, а именно обетихолева киселина, показва клинични и биохимични благоприятни ефекти.