Медицинска практика Статии по гинекология
Предменструален синдром (PMS) е патологичен комплекс от симптоми, проявяващи се с невропсихични, вегетативно-съдови и метаболитно-ендокринни нарушения във втората фаза на менструалния цикъл.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Честотата на ПМС нараства в зависимост от възрастта на жената. Под 30-годишна възраст честотата на ПМС е 20%, след 30 години ПМС се среща при всяка втора жена. В допълнение, PMS се наблюдава по-често при емоционално лабилни жени с астенична физика с липса на телесно тегло.
ПМС се наблюдава по-често при жени с интелектуална работа.
ЕТИОЛОГИЯ
Факторите, допринасящи за появата на ПМС, включват стресови ситуации, невроинфекции, усложнено раждане и аборт, различни наранявания и хирургични интервенции. Определена роля играе преморбидният фон, утежнен от различни гинекологични и екстрагенитални патологии.
ПАТОГЕНЕЗА
Има много теории за развитието на ПМС, всяка от които обяснява появата на различни симптоми:
- Грмонална теория.
- Теорията за "водна интоксикация".
- Теория на психосоматичните разстройства,
- Алергична теория и др.
Пролактинът играе важна роля в патогенезата на ПМС. В допълнение към физиологичното увеличение се отбелязва свръхчувствителност на целевите тъкани към пролактин във втората фаза на цикъла. Известно е, че пролактинът е модулатор на действието на много хормони, по-специално на надбъбречните жлези. Това обяснява натрий-задържащия ефект на алдостерона и антидиуретичния ефект на вазопресина. Ролята на простагландините в патогенезата на ПМС е значителна. Тъй като простагландините са универсални тъканни хормони, които се синтезират в почти всички органи и тъкани, може да се прояви нарушение на синтеза на простагландини.много различни симптоми.
Нарушаването на синтеза и метаболизма на простагландините обяснява появата на симптоми като мигренозно главоболие, гадене, повръщане, подуване на корема, диария и различни поведенчески реакции. Простагландините са отговорни и за проявата на различни вегетативно-съдови реакции. Разнообразието от клинични прояви показва участието в патологичния процес на централните, хипоталамичните структури, отговорни за регулирането на всички метаболитни процеси в организма, както и поведенческите реакции, поради което в момента основната роля в патогенезата на PMS се възлага на нарушение на метаболизма на невропептидите на ЦНС (опиоиди, серотонин, допамин, норепинефрин и др.) И свързаните с тях периферни невроендокринни процеси.
По този начин развитието на ПМС може да се обясни с функционални нарушения на централната нервна система в резултат на излагане на неблагоприятни фактори на фона на вродена или придобита лабилност на хипоталамо-хипофизната система.
КЛИНИЧНА КАРТИНА
В зависимост от разпространението на определени симптоми в клиничната картина се разграничават четири форми на ПМС:
В зависимост от броя на симптомите на ПМС, тяхната продължителност и тежест, има леки и тежки форми на ПМС:
● Лек ПМС - поява на 3-4 симптома 2-10 дни преди менструация със значителна тежест на 1-2 симптома.
● Тежък ПМС - поява на 5-12 симптома 3-14 дни преди менструация, от които 2-5 или всички са значително изразени.
Трябва да се отбележи, че увреждането, независимо от броя и продължителността на симптомите, показва тежък ход на ПМС и често се комбинира с невропсихична форма.
ЕТАПИ НА ПМС
●Компенсиран стадий: появата на симптомите презпредменструален период, с началото на менструацията симптомите изчезват. С годините проявите на ПМС не прогресират.
● Субкомпенсиран стадий: с годините тежестта на ПМС прогресира, продължителността, броят и тежестта на симптомите нарастват.
● Декомпенсиран стадий: тежък ПМС, „светлите“ интервали постепенно намаляват.
Невропсихичната форма на ПМС се характеризира със следните симптоми: емоционална лабилност, раздразнителност, плачливост, безсъние, агресивност, апатия към околната среда, депресия, слабост, умора, обонятелни и слухови халюцинации, загуба на паметта, страх, копнеж, безпричинен смях или плач, сексуални разстройства, суицидни мисли. В допълнение към нервно-психичните реакции, които излизат на преден план, в клиничната картина могат да се появят и други симптоми: главоболие, замаяност, загуба на апетит, болезненост на млечните жлези и подуване на корема.
Едематозната форма на ПМС се характеризира с преобладаването на следните симптоми в клиничната картина: подуване на лицето, краката, пръстите, подуване и болезненост на млечните жлези (мастодиния), сърбеж по кожата, изпотяване, жажда, наддаване на тегло, дисфункция на стомашно-чревния тракт (запек, метеоризъм, диария), болки в ставите, главоболие, раздразнителност и др. по-голямата част от пациентите с едематозен ПМС във втората фаза на цикъла е отбелязана отрицателна диуреза със закъснение до 500-700 ml течност.
Цефалгичната форма на ПМС се характеризира с преобладаването на вегетативно-съдови и неврологични симптоми в клиничната картина: главоболие от мигренозен тип с гадене, повръщане и диария (типични прояви на хиперпростагландинемия), замаяност, сърцебиене, сърдечна болка, безсъние,раздразнителност, свръхчувствителност към миризми, агресивност. Главоболието има специфичен характер (потрепване, пулсиране в областта на слепоочието с подуване на клепача) и е придружено от гадене и повръщане. Тези жени често имат анамнеза за невроинфекции, черепно-мозъчни травми и психически стрес. Фамилната история на пациенти с цефалгична форма на ПМС често се влошава от сърдечно-съдови заболявания, хипертония и патология на стомашно-чревния тракт.
При кризисната форма на ПМС клиничната картина е доминирана от симпатико-надбъбречни кризи, придружени от повишаване на кръвното налягане, тахикардия, болка в сърцето, чувство на страх без промени в електрокардиограмата. Атаките често завършват с обилно уриниране. По правило кризите възникват след преумора, стресови ситуации. Кризисният ход на ПМС може да бъде резултат от нелекувана невропсихична, едематозна или цефалгична форма на ПМС на етапа на декомпенсация и да се прояви след 40 години. При по-голямата част от пациентите с кризисна форма на ПМС са отбелязани заболявания на бъбреците, сърдечно-съдовата система и стомашно-чревния тракт.
Атипичните форми на ПМС включват вегетативно-дизовариална миокардиопатия, хипертермична, офталмоплегична форма на мигрена, хиперсомнична форма, "циклични" алергични реакции (язвен гингивит, стоматит, бронхиална астма, иридоциклит и др.).
ДИАГНОЗА
Диагнозата представлява определени трудности, тъй като пациентите често се обръщат към терапевт, невролог или други специалисти, в зависимост от формата на ПМС. Продължаващата симптоматична терапия дава подобрение във втората фаза на цикъла, тъй като след менструацията симптомите изчезват сами.
Следователно активното проучване допринася за идентифицирането на ПМСпациентът, при който се разкрива цикличният характер на патологичните симптоми, възникващи в предменструалните дни. Като се има предвид разнообразието от симптоми, се предлагат следните клинични диагностични критерии за ПМС:
●Заключение на психиатър, изключващо наличие на психично заболяване.
● Ясна връзка на симптомите с менструалния цикъл - поява на клинични прояви 7-14 дни преди и тяхното спиране след менструация.
Диагнозата се поставя при наличие на най-малко 5 от следните симптоми със задължителна проява на един от първите четири:
● Емоционална лабилност: раздразнителност, плачливост, бърза смяна на настроението.
● Агресивно или депресивно състояние.
● Чувство на тревожност и напрежение.
●Влошаване на настроението, чувство на безнадеждност.
● Намален интерес към обичайния начин на живот.
●Умора, слабост.
●Промени в апетита, склонност към булимия (повишен апетит).
●Сънливост или безсъние.
● Напълване и чувствителност на гърдите, главоболие, подуване, болки в ставите или мускулите, наддаване на тегло.
Препоръчително е поне 2-3 менструални цикъла да се води дневник, в който пациентът отбелязва всички симптоми.
ЛАБОРАТОРНИ И ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
Хормоналните изследвания включват определяне на нивото на пролактин, прогестерон и естрадиол във втората фаза на цикъла. Хормоналните характеристики на пациентите с ПМС имат характеристики в зависимост от формата. При едематозната форма се наблюдава значително намаляване на нивото на прогестерона във втората фаза на цикъла. С невропсихична, цефалгична и кризисна форма - повишаване на нивото на пролактин в кръвта.
В зависимост от формата на ПМС се предписват допълнителни методи за изследване.
При тежки церебрални симптоми (главоболие, замаяност, шум в ушите, зрително увреждане) е показана CT или MRI, за да се изключат масови образувания. При провеждане на електроенцефалография при жени с невропсихична форма на ПМС се откриват функционални нарушения главно в диенцефално-лимбичните структури на мозъка. При едематозната форма на ПМС данните от електроенцефалографията показват увеличаване на активиращите влияния върху мозъчната кора на неспецифични структури на мозъчния ствол, по-изразени във втората фаза на цикъла. При цефалгичната форма електроенцефалограмата показва дифузни промени в електрическата активност на мозъка под формата на десинхронизация на кортикалния ритъм, който се засилва по време на кризата на ПМС. При едематозната форма на PMS е показано измерване на диурезата, изследване на екскреторната функция на бъбреците. При болезненост и подуване на млечните жлези, мамографията се извършва в първата фаза на цикъла за диференциална диагноза на мастодиния и мастопатия. В прегледа на пациенти с ПМС задължително участват свързани специалисти: невропатолог, психиатър, терапевт, ендокринолог.
ЛЕЧЕНИЕ
Първият етап от лечението е психотерапия с разясняване на същността на заболяването. Задължително нормализиране на режима на работа и почивка. Храненето трябва да съответства на диетата във втората фаза на цикъла, като се изключват кафе, шоколад, пикантни и солени храни, както и ограничаване на течностите. Храната трябва да е богата на витамини; животинските мазнини, въглехидратите се препоръчват да бъдат ограничени.
Тъй като ПМС придружава овулаторните цикли,КОК са най-ефективните лекарства.
При наличието на нервно-психични прояви в различна степен на тежест при всяка форма на ПМС се препоръчват седативни и психотропни лекарства - оксазепам, медазепам, диазепам, амитриптилин и др.
Лекарствата се предписват във втората фаза на цикъла 2-3 дни преди появата на симптомите. Антихистаминовите препарати са ефективни при едематозна форма на ПМС, алергични прояви.
За подобряване на кръвообращението в централната нервна система е ефективна употребата на пирацетам по 1 капсула 3-4 пъти на ден.
При едематозната форма на PMS е показано назначаването на спиронолактон, който като антагонист на алдостерона има калий-съхраняващ, диуретичен и хипотензивен ефект. Лекарството се използва по 25 mg 2-3 пъти дневно във втората фаза на цикъла 3-4 дни преди появата на клиничните симптоми.
Като се има предвид важната роля на простагландините в патогенезата на ПМС, се препоръчват антипростагландинови лекарства - ибупрофен, диклофенак във втората фаза на цикъла, особено при едематозната и цефалгичната форма на ПМС.
Хормоналната терапия се провежда с недостатъчност на втората фаза на цикъла. Задайте гестагени от 16-ия до 25-ия ден от цикъла - dufaston 10-20 mg на ден.
В случай на тежък ПМС е показана употребата на GnRH агонисти в продължение на 6 месеца.
ПРОГНОЗА
При условие на навременно и правилно избрано лечение е възможно да се постигне стабилен положителен ефект. Отбелязва се, че при жени с ПМС в предменопаузалния период климактеричните разстройства са много по-изразени. Ето защо е необходимо своевременно коригиране на нарушенията.