Метаболитен синдром в лекарската практика: нови възможности за корекция

Публикувано в списание: EF. Ендокринология. 2/2011 г

дмн, проф. O.D. Остроумова, д.ф.н. А.А. Zykova MMSSU, Катедра по факултетна терапия и професионални заболявания

Дадена е характеристика на метаболитния синдром. Обоснована е необходимостта от лечение с метформин при пациенти с висок риск от развитие на захарен диабет. Представени са данни, които показват, че оригиналният дългодействащ метформин Glucophage ® Long с удобен режим на приложение (веднъж дневно) може значително да повиши придържането на пациента към лечението и в резултат на това ефективността на терапията като цяло. Въз основа на RCT данни беше установено, че за разлика от метформин в традиционните лекарствени форми, Glucophage ® Long значително намалява вероятността от странични ефекти от стомашно-чревния тракт.

Честата комбинация от заболявания като висцерално затлъстяване, нарушения на въглехидратния и липидния метаболизъм, респираторни нарушения по време на сън, артериална хипертония (АХ), както и наличието на тясна патогенетична връзка между тях, послужи като основа за обединяването им в независим синдром, наречен метаболитен. Експертите на Световната здравна организация (СЗО) оцениха ситуацията с разпространението на метаболитния синдром (МС) по следния начин: „Ние сме изправени пред нова пандемия на 21 век, която обхваща индустриализираните страни. Това може да се окаже демографска катастрофа за развиващите се страни. Разпространението на МС е 2 пъти по-високо от разпространението на захарния диабет (ЗД) и се очаква темпът на растеж да се увеличи с 50% през следващите 25 години. Актуалността на този проблем за лекар от всяка специалност се дължи на поне три причини. Първо, високоразпространението на МС сред населението е до 24%. Второ, пациентите с МС имат най-висок риск от развитие на диабет в близко бъдеще. Така резултатите от мета-анализ на три проспективни проучвания – IRAS (Insulin Resistance Atherosclerosis Study), MCDC и SAHS (San Antonio Heart Study) – с продължителност 5–7,5 години, в които са наблюдавани случаи на развитие на ЗД в различни групи изследвани лица, показват, че при наличие на МС и нарушен глюкозен толеранс рискът от развитие на ЗД през следващите 5 години е 40%, което е 2,5 пъти по-висока в сравнение с групата пациенти с нарушен глюкозен толеранс без МС. При пациенти с МС и нормален глюкозен толеранс рискът от развитие на ЗД е почти 3 пъти по-висок, отколкото при практически здрави хора. И накрая, трето, хората с МС имат повишен риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения, предимно миокарден инфаркт и инсулт, както и сърдечно-съдова и обща смъртност. Така, според проучването на рисковите фактори за исхемична болест на сърцето в Куопио, сред пациентите с МС рискът от развитие на коронарна болест на сърцето (ИБС) е 2,9-4,2 пъти по-висок, смъртността от коронарна артериална болест - 2,6-3,0 пъти и от всички причини - 1,9-2,1 пъти повече в сравнение с пациентите без МС. В друго проспективно проучване, ARIC (риск от атеросклероза в общностите), беше показано, че при лица с МС (23% от населението) случаите на исхемичен инсулт са 2 пъти по-вероятни, отколкото в контролната група: при мъжете рискът е 1,9; при жените - 1,52.

Дефиниция на МС. Метаболитният синдром се характеризира с увеличаване на масата на висцералната мастна тъкан, намаляване на чувствителността на периферните тъкани към инсулин и хиперинсулинемия. Критерии за диагностициране на МС. Основен симптом: централен (абдоминален) тип затлъстяване - обиколка на талията над 80 см при жените и над 94 см при мъжете.

АГ(кръвно налягане (АН) ≥ 130/85 mm Hg);
повишени нива на триглицериди ≥ 1,7 mmol/l;
намаляване на концентрацията на HDL холестерол
повишаване на LDL холестерол>gt; 3,0 mmol/l;
хипергликемия на гладно - плазмена глюкоза на гладно ≥ 6,1 mmol/l;
IGT - плазмена глюкоза 2 часа след натоварване с глюкоза в рамките на ≥ 7,8 и ≤ 11,1 mmol / l.

Наличието на централно затлъстяване при пациент и два от допълнителните критерии служи като основа за диагнозата МС. Терапевтичните мерки при лечението на пациенти с МС трябва да бъдат насочени към основните патогенетични връзки на МС. Основните патогенетични механизми на МС и неговите усложнения са затлъстяване, инсулинова резистентност, нарушен въглехидратен метаболизъм, дислипидемия и хипертония. В тази връзка трябва да се имат предвид основните цели на лечението на пациенти с МС:

профилактика на остри и продължителни сърдечно-съдови усложнения, диабет;
отслабване;
добър метаболитен контрол;
постигане на оптимално ниво на кръвното налягане;
нормализиране на нощното дишане.

Крайъгълният камък в лечението на МС са немедикаментозни мерки, насочени към намаляване на телесното тегло, промяна на хранителните модели, отказ от лоши навици като тютюнопушене и злоупотреба с алкохол, увеличаване на физическата активност, тоест формирането на така наречения здравословен начин на живот. Добавянето на лекарствено лечение не изключва нелекарствени интервенции и трябва да се извършва паралелно. В случай на преобладаване на промени във въглехидратния метаболизъм при пациента под формата на нарушен глюкозен толеранс, липса на достатъчен ефект от нелекарствени мерки и висок риск от развитие на диабет или атеросклероза, назначаването на лекарства, които влияятчувствителност на тъканите към инсулин и въглехидратния метаболизъм. Едно такова лекарство е Метформин (Glucophage). На това лекарство се обръща специално внимание, тъй като според проучването DPP (Програма за превенция на диабета, 2006 г.) при пациенти с висок риск от развитие на диабет тип 2 по време на лечение с метформин за средно 2,8 години се наблюдава намаляване на броя на новите случаи на диабет с 31% в сравнение с плацебо. Сравнително наскоро в България се появи специална лекарствена форма на метформин - Glucophage Long, която може да се приема веднъж или два пъти на ден. Еднократна доза на ден, разбира се, е по-удобна за пациента, повишава придържането към лечението и следователно неговата ефективност.

Ретроспективно обсервационно проучване на Louise A. Donnelly и др., беше посветено на оценката на придържането към терапията с различни форми на метформин (обикновена и продължителна) и свързаната с това ефикасност на лечението. Авторите изследват придържането към режимите на лечение и ефективността на гликемичния контрол, използвайки бази данни на пациенти, живеещи в Tayside, Обединеното кралство, които са били лекувани с метформин. Метформин в стандартна лекарствена форма (с незабавно освобождаване) са получили 10 772 пациенти, дългодействащ метформин - 137 пациенти. Цялостното придържане е по-високо в групата с удължено освобождаване (80%) в сравнение с групата с незабавно освобождаване (72%, p = 0,0026). При 40 пациенти с достатъчно данни за анализ на съответствието, които са преминали от метформин с незабавно освобождаване към метформин с удължено освобождаване, придържането се е подобрило с почти 30% (от 62% в групата с формулировка с незабавно освобождаване до 81%в групата с разширена форма (стр

Друго важно предимство (в допълнение към повишаването на придържането на пациента към лечението и следователно неговата ефективност) на Glucophage Long пред конвенционалния метформин е по-ниската честота на страничните ефекти от стомашно-чревния тракт. И така, Лорънс Блонд и др. извърши ретроспективен анализ на 471 пациенти с диабет тип 2 в 4 изследователски центъра в Съединените щати. Пациентите са получавали метформин във всяка дозирана форма в продължение на 1 година преди включване в проучването. Анализът използва данни от 468 пациенти: 310 са получавали Glucophage Long (от които 213 души са получавали метформин с незабавно освобождаване преди Glucophage Long, 65 души са получавали Glucophage Long за първи път и 32 души, приемащи Glucophage Long, са приемали преди това други антидиабетни лекарства) и 158 са приемали метформин с незабавно освобождаване. Средната доза Glucophage е 1258 mg (500–2500 mg) и 1282 mg (500–2550 mg) в групата на метформин с незабавно освобождаване. Важно е да се отбележи, че в групата на Glucophage Long 25% от пациентите (т.е. всеки четвърти участник!) Започват да го приемат именно поради изразени стомашно-чревни странични ефекти, докато приемат обичайните форми на метформин. Съответно, в групата на Glucophage Long са концентрирани лица с известна свръхчувствителност към метформин от стомашно-чревния тракт. Въпреки това, честотата на всички стомашно-чревни нежелани реакции е сравнима между групите на лечение с Glucophage Long и метформин с незабавно освобождаване (11,4% спрямо 11,4%, p = 0,86). Между тях няма статистически разлики в честотата на отделните стомашно-чревни нежелани реакции (диария, гадене, диспепсия, коремна болка, запек, повръщане и др.). Допълнителноанализирани в отделна група от 205 пациенти, които преди назначаването на лекарството Glucophage Long са приемали конвенционални форми на метформин в продължение на 1 година. Установено е, че по време на периода на приемане на метформин с незабавно освобождаване значително по-голяма част от пациентите отбелязват някакви странични ефекти от стомашно-чревния тракт в сравнение с последващия период на преминаване на терапия към Glucophage Long (26,3% срещу 11,7%, p = 0,0006). Има също така значителна разлика в честотата на диария: докато приемат метформин с незабавно освобождаване, този страничен ефект е наблюдаван при 18,1% от участниците в сравнение с 8,3% след преминаване на терапия към Glucophage Long (p = 0,0084). Тъй като нежеланите реакции от страна на стомашно-чревния тракт са най-честата нежелана реакция при започване на терапия с метформин, тези събития са анализирани отделно при лица, които са получили Glucophage Long за първи път, и тези, които са получили метформин с незабавно освобождаване за първи път. В резултат на това при започване на терапия с конвенционални форми на метформин (т.е. незабавно освобождаване), стомашно-чревните събития по време на 1 година лечение са значително по-чести (в 19,8% от случаите) в сравнение с метформин XR (в 9,23% от случаите, p = 0,04).

Допълнителни много важни ефекти на метформин включват способността му да допринася за намаляване на телесното тегло, известно понижаване на кръвното налягане и положителен ефект върху липидния метаболизъм. Инсулиновата резистентност и компенсаторната хиперинсулинемия, която възниква в това състояние, засягат редица механизми за регулиране на кръвното налягане: повишава се тонуса на симпатико-надбъбречната система, увеличава се реабсорбцията на натрий и вода от бъбреците, променя се мембранният транспорт на катиони в съдовите гладкомускулни клетки, нарушава се ендотелната функция и др. Тези механизми могат да допринесат значителнопринос за развитието на хипертония при МС. Редица клинични проучвания отбелязват ефекта на метформин върху нивата на кръвното налягане при пациенти с нарушен глюкозен толеранс и диабет тип 2. Така че, според Ю.А. Karpova et al., При пациенти с абдоминално затлъстяване и нарушен глюкозен толеранс по време на терапия с метформин в доза от 1700 mg / ден в продължение на 16 седмици, заедно с намаляване на телесното тегло (средно с 2,9 kg), подобряване на гликемията и липидния метаболизъм, се наблюдава намаляване на нивото на систоличното кръвно налягане, според ежедневното наблюдение, както през деня, така и през нощта, както и намаляване на налягането натоварвания по време на нощен сън.

Както е известно, основните характеристики на дислипидемията при инсулинова резистентност са: повишаване на концентрацията на триглицериди (TG) в кръвта, липопротеини с много ниска плътност (VLDL), намаляване на нивото на липопротеини с висока плътност (HDL), както и наличието на по-малки и по-плътни липопротеини с ниска плътност (LDL), които имат висока степен на атерогенност. Следователно, за пациенти с инсулинова резистентност, най-характерно е наличието на дислипидемия IV или II B тип. По време на лечението с метформин се наблюдава намаляване на нарушенията на кръвните липиди, свързани с инсулиновата резистентност. Нивото на TG в кръвта намалява средно с 20-30%. Намаляването на нивото на TG се дължи главно на намаляване на съдържанието на VLDL в кръвния серум. В резултат на възстановяването на чувствителността на хепатоцитите и тяхната липопротеин липаза към инсулин, производството на VLDL от черния дроб намалява и елиминирането се увеличава. Апопротеините и фосфолипидите, освободени от VLDL и LDL под действието на липопротеин липаза, се използват за изграждане на HDL. По този начин увеличаването на клирънса на VLDL е придружено от увеличаване на образуването на HDL. Също така е възможно метформинът да имадиректен ефект върху метаболизма на HDL в черния дроб чрез повлияване на активността на чернодробната липаза и синтеза на Apo-A-I протеина. Известно намаляване на нивото на общия холестерол в кръвта (средно с 10%), наблюдавано по време на лечението с метформин, очевидно е вторично по отношение на намаляването на нивото на VLDL, тъй като лекарството не влияе върху синтеза на холестерол в черния дроб.

По този начин имаме оригиналния дългодействащ метформин Glucophage Long с удобен режим на дозиране (веднъж дневно), което значително ще увеличи придържането към лечението и следователно неговата ефективност. Това лекарство също така значително намалява вероятността от странични ефекти от стомашно-чревния тракт, които са най-честият страничен ефект на метформин в традиционните лекарствени форми.