Метод за хирургично лечение на хепатоптоза
Изобретението се отнася до медицината, хирургията. Зашит гофриран десен триъгълен лигамент на черния дроб, хепато-ренален лигамент към мускулите на десетото междуребрие. След това черният дроб се фиксира в нормално анатомично положение с помощта на мрежест полипропиленов имплант с правоъгълна форма с размери 8-10 см и 6 см. За това имплантът се поставя по крайбрежната дъга и половината от импланта се пришива към крайбрежния ръб на диафрагмата с прекъснати шевове през париеталния перитонеум, интраабдоминалната фасция и диафрагмата. Конците са равномерно разположени по площта на импланта. След придаване на черния дроб на анатомично правилна позиция, другата половина на импланта се зашива с прекъснати шевове към капсулата на Glisson на долната повърхност на десния лоб на черния дроб странично на жлъчния мехур. Конците са равномерно разположени по площта на импланта. Методът позволява да се възстанови стабилно анатомично положение на патологично подвижния десен дял на черния дроб.
Изобретението се отнася до медицината, а именно до хирургията.
Известно е, че органите на коремната кухина се държат на определено анатомично място благодарение на цял комплекс от стабилизиращи фактори, които включват лигаментния апарат на органите, вътрекоремно и вътречревно налягане, мускулен тонус на предната коремна стена и диафрагмата, мастни натрупвания, еластичност на белодробната тъкан, което създава отрицателно налягане в гръдната кухина (3). При нарушаване на този комплекс коремните органи се изместват, последвано от нарушение на техните функции, т.е. развива се висцероптоза в различните й варианти (11, 13, 14).
По-често има пролапс на органи, разположени в дясната половина на корема: десния бъбрек, дясната половина на дебелото черво и черния дроб (1, 2, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 15, 17). Нефроптоза и колоптозасъпътстващите заболявания са проучени в достатъчна степен, разработени са методи за едновременни операции за фиксиране на бъбреците и дебелото черво (5, 12, 13, 14, 16, 17).
За да проучим вариантите на патологична подвижност на органите на дясната половина на корема, изследвахме 355 пациенти с предварителна диагноза висцероптоза, нефроптоза. В допълнение към субективните и обективни изследвания са използвани екскреторна урография, орална иригография, ултразвуково изследване на черния дроб и бъбреците, по избор чернодробна сцинтиграфия и абдоминална аортография в легнало и изправено положение на пациента.
В резултат на цялостно изследване при 324 (91,3%) пациенти се открива прекомерна ортостатична подвижност на дясната половина на дебелото черво, докато при 217 (61,1%) пациенти дясната флексура на дебелото черво е изместена надолу към илиачното крило. При 318 (89,6%) пациенти е открита нефроптоза: дясна - при 199 (62,6%), двустранна - при 119 (37,4%) души. Чернодробен пролапс е установен при 238 (67,0%) пациенти. При 13 (3,7%) пациенти е установено ниско разположение на десния лоб на черния дроб. Долната му граница в легнало положение се определя на ниво IV, V лумбални прешлени.
Разкрити са следните варианти на комбинирани пропуски на изследваните органи: хепатонефроколоптоза - при 219 (61,7%), нефроколоптоза - при 94 (26,5%), хепатоколоптоза - при 19 (5,3%), изолирана нефроптоза - при 5 (1,4%), изолирана колоптоза - при 5 (1,4%) души.
Анализът на топографските и анатомичните връзки между патологично подвижния черен дроб и дясната флексура на дебелото черво показа, че 151 (63,4%) от 238 пациенти имат лека флексура на червата, повтаряща контура на долната висцерална повърхност на черния дроб. От тях при 58 (24,4%) след преместване във вертикално положение дължината на контактната зона на черния дроб и червата не есе променя, при 64 (26,9%) пациенти се увеличава, а при 29 (12,2%) пациенти, напротив, намалява. При 64 (26,9%) пациенти дясната флексура на дебелото черво е под формата на остър ъгъл и докосва само долната повърхност на черния дроб, а при 23 (9,7%) пациенти не се установява контакт на дебелото черво с черния дроб.
При анализ на връзката между черния дроб и десния бъбрек в групата пациенти с хепатонефроколоптоза беше установено, че при 84 души (38,4%) амплитудата на ортостатичното изместване на тези органи е една и съща, при 81 (37,0%) в ортостатично положение черният дроб се измества надолу по-значително от бъбрека, покривайки го с предно-долния си ръб. При 54 (24,6%) пациенти, напротив, пролапсът на десния бъбрек е по-изразен от този на черния дроб.
Честотата на клиничните прояви на патологична органна подвижност е различна. Симптомите на дясна нефроптоза са открити при 299 (94,0%) пациенти с пролапс на десния бъбрек, симптоми на прекомерна подвижност на дясната половина на дебелото черво - при 245 (75,6%) пациенти с дясна колоптоза, а клиничните прояви, характерни за хепатоптоза, са открити само при 30 (12,6%) от 238 пациенти с пролапс на черния дроб.
По този начин резултатите от нашите изследвания потвърждават наличието на отрицателен ефект на патологично подвижен черен дроб върху анатомичното положение на десния бъбрек и дясната половина на дебелото черво при значителна група пациенти с висцероптоза, потвърждават факта на съществуването на група пациенти с клинично значима хепатоптоза и накрая доказват, че изолираният пролапс на един от коремните органи е рядък. Ето защо е необходимо да се разработи метод за хепатопексия, който да бъде както самостоятелна операция, така и част от комбинирана операция - хепатонефроколопексия.
Известен метод за лечение на хепатоптоза чрез фиксиране на фалциформните и кръгли връзки на черния дроб,както и предно-долния й ръб към ребрената част на диафрагмата (11).
Недостатъкът на този метод е необходимостта от травматични шевове до дълбочина до три сантиметра върху черния дроб с предварителна скарификация на капсулата Glisson върху нейната диафрагмена повърхност.
Известен метод за лечение на хепатоптоза чрез съкращаване и укрепване на десния триъгълен лигамент на черния дроб, последвано от неговото фиксиране и чернодробно-бъбречен лигамент към мускулите на десетото междуребрие (4).
Недостатъкът на този метод е ограничаването на патологичната подвижност само на десния ръб на черния дроб, като патологичната подвижност на предния му ръб не е елиминирана.
Целта на изобретението е да възстанови стабилно анатомично положение на патологично подвижния десен дял на черния дроб.
Тази цел се постига с факта, че според метода за лечение на хепатоптоза с помощта на имплант от полипропиленова мрежа (Ендопротеза-полипропиленова мрежа за реконструктивна хирургия "LINTEX-ESFIL" 2-012), патологичното ортостатично изместване на черния дроб се елиминира чрез поставяне на предно-долния ръб на десния му лоб в хамак от правоъгълна полипропиленова мрежа клапа, едната половина от която е фиксирана към ребрената част на диафрагмата в проекцията на дясната ребрена дъга, а другата - към долната повърхност на черния дроб.
Методът се осъществява по следния начин.
Половината от мрежест полипропиленов имплант с правоъгълна форма с размери 8-10 × 6 cm, положен надлъжно по крайбрежната дъга, се зашива към крайбрежния ръб на диафрагмата с чести прекъснати синтетични конци, равномерно разположени върху областта на клапата.
След придаване на черния дроб на анатомично правилна позиция, другата половина на импланта се поставя върху долната му висцерална повърхност странично на жлъчния мехур и се фиксира към Glissonкапсула с прекъснати, синтетични шевове, като ги поставяте равномерно, с интервал от 1 см по цялата площ на тази част от импланта. Имплантът, разположен на долната висцерална повърхност на черния дроб, е покрит с нишка от големия оментум, която е фиксирана към Glisson капсулата на черния дроб в краищата на импланта с прекъснати синтетични конци.
Хистологичното изследване разкри хронично възпаление в апендикса.
Прегледан след четири месеца. Подобрение на бележките. Болката в корема и долната част на гърба значително намалява, изпражненията веднъж на два дни. Качи 2 кг на тегло. Ултразвуковото изследване показва ортостатично изместване на черния дроб и десния бъбрек в рамките на физиологичната норма.
Долните две трети от възходящото дебело черво имат общ мезентериум с илеума, горната трета има дълъг собствен мезентериум с височина 6-7 см. Десният завой на дебелото черво се измества надолу към илиачния гребен. Хепатоколичният лигамент е опънат до 10-12 см. Бъбречно-количният лигамент също е опънат и има дължина 7-8 см. Апендиксът не е променен. Бъбрекът се изолира от околобъбречната тъкан до горния полюс. Произведено нефропексично мускулно ламбо, образувано от лумбалния мускул. След това беше извършена дясностранна колопексия, която включваше скъсяване и укрепване на бъбречно-количните и чернодробно-количните връзки чрез гофрирането им с U-образни многопрошивни конци и фиксиране на възходящото дебело черво към ръбовете на вертикално дисектирания заден париетален перитонеум чрез свободните и оменталните ленти. Върху десния триъгълен лигамент на черния дроб беше насложен U-образен найлонов шев с много шевове с основа, обърната към ръба на черния дроб. Краищата на конеца се извеждат в кожния разрез с дължина 1 cm през тъканите на X междуребрието по средната аксиларна линия. При стягане на шева и връзваненишки, лигаментът е скъсен чрез гофриране и е ограничена подвижността на десния ръб на черния дроб. Към десния ребрен ръб на диафрагмата с чести плитки найлонови конци е пришита половината от мрежесто полипропиленово ламбо с правоъгълна форма с размери 10 × 6 cm, положено по дължината на ребрената дъга. След придаване на анатомично правилна позиция на черния дроб, другата половина на клапата беше поставена върху долната му повърхност, фиксирана към капсулата Glisson с три реда прекъснати найлонови конци на интервали от 1 cm и покрита с нишка от големия оментум, зашит към капсулата Glisson по ръбовете на импланта. Ретроперитонеалните и субхепаталните пространства се дренират със силиконови тръби. Оперативната рана е зашита на слоеве. Следоперативният период протича без усложнения.
Изследван шест месеца по-късно. Не прави оплаквания. Според ултразвуковото изследване на черния дроб и бъбреците, чернодробната сцинтиграфия и оралната иригография, изместването на десния лоб на черния дроб, десния бъбрек и възходящото дебело черво в ортостатично положение е в рамките на физиологичната норма.
По този начин предлаганият метод на хепатопексия ви позволява да възстановите нормалното анатомично положение на черния дроб, да спрете механичния му натиск върху дясната половина на дебелото черво, десния бъбрек и да нормализирате функциите на тези органи.
1. Абдилдаев О.А. Към въпроса за лечението на нефроптоза. Резюме дис. пчелен мед. науки. - Фрунзе, 1971. - 19 с.
2. Ахмедзянов Р.Б. Хирургично лечение на нефроптоза. Резюме дис. пчелен мед. науки. - Куйбишев, 1964. - 20 с.
3. Байриев чар. Лечение на колоптоза. Резюме дисертация на д-р мед. науки. - Ашхабад, 1948. - 21 с.
5. Страна С.П. Оптимизиране на хирургичното лечение на десностранна коло- и нефроптоза. дис. пчелен мед. науки. - Архангелск, 2004. - 138 с.
6. Волкова B.C. Хемо- и уродинамични усложнения на нефроптозата (патогенеза, симптоматика, диагностика, лечение). Резюме дис. пчелен мед. науки. - М., 1977. - 220 с.
7. Галун Н.М. Показания за нефропексия в светлината на дългосрочните резултати от консервативно и хирургично лечение на нефроптоза. Резюме дис. пчелен мед. науки. - Лвов, 1975. - 22 с.
8. Лихачева Н.П. Пропускане на черния дроб от гледна точка на вътрешната клиника. // Медицински бизнес. - 1922. - No 1-2. - стр.14-19.
9. Мирошниченко В.И. Клинична и трудова рехабилитация на пациенти с нефроптоза след хирургично лечение. Резюме дис. пчелен мед. науки. - М., 1987. - 32 с.
10. Мурванидзе Д.Д. Хирургично лечение на нефроптоза. - Тбилиси, 1962. - 149 с.
11. Неймарк А.И., Сибул И.Е., Таранина Т.С. Морфологични промени и нарушения на хемостазата като проява на мезенхимна дисплазия при пациенти с нефроптоза. // Урология и нефрология - 1998. - № 1. - с.29-31.
12. Роман Л.И., Сенютович Р.В., Столяр В.Ф. Метод за хирургично лечение на тежка висцероптоза. / Клинична хирургия, 1983, № 1, стр. 74-75.
13. Романов П.А. Клинико-анатомична характеристика на варианти и аномалии на дебелото черво. - М., Медицина, 1987. - 187 с.
14. Us V.G. Висцероптоза (клиника, диагностика, лечение). Дисертация на д-р мед. науки. - Москва, 1987. - 320 с.
15. Чухриенко Д.П., Люлко А.В. Нефроптоза. - Киев, Здраве, 1969. - 180 с.
16. Barquin F. Транслумбална нефроколопексия // The Journal of Urology. - 1951. - Том 66. - No2. - 173-184.
17 Loungear H.W. Нефроколоптоза. Св. Луи, 1910/-251в.
ИСК
Метод за лечение на хепатоптоза, характеризиращ се с това, че гофрираният десен триъгълен лигамент на черния дроб, хепато-реналният лигамент е пришит към мускулите на десетото междуребрие,след това черният дроб се фиксира в нормална анатомична позиция с помощта на правоъгълен мрежест полипропиленов имплант с размери 8-10 cm и 6 cm, за който имплантът се поставя по дължината на ребрената дъга и половината от импланта се пришива към ребрения ръб на диафрагмата с прекъснати шевове през париеталния перитонеум, интраабдоминалната фасция и диафрагмата, като шевовете се поставят равномерно върху областта на импланта; освен това, след придаване на черния дроб на анатомично правилна позиция, другата половина на импланта се зашива с прекъснати шевове към капсулата Glisson на долната повърхност на десния лоб на черния дроб странично на жлъчния мехур, като шевовете се поставят равномерно върху областта на импланта.