Метод за лечение на пациенти с персистиращо вегетативно състояние
Изобретението се отнася до медицината, а именно до неврореанимацията, неврохирургията и неврологията. Запишете електроенцефалограма (ЕЕГ). Ако се открие хиперсинхронизирана ЕЕГ, се извършва терапевтична анестезия с опиоидни аналгетици и 2-адренергични агонисти до появата на стабилна монотонна плоска ЕЕГ и спиране на стволовата активност, след което се извършва полимодална стимулация. При откриване на първоначално монотонен плосък ЕЕГ се извършва полимодална стимулация на фона на приложението на бензодиазепини. В този случай бензодиазепините се прилагат в дози, които не надвишават терапевтичния ефект на мидазолам в доза от 0,15 mg / kg. Методът позволява да се повиши ефективността на лечението. 4 з.п.ф-ли, 8 ил.
Изобретението се отнася до медицината, а именно до неврореанимацията, неврохирургията и неврологията и може да се използва за лечение на пациенти с персистиращо вегетативно състояние (PVS).
Известен метод за лечение на пациенти с PVS с нетравматичен произход (постипоксична енцефалопатия) чрез въвеждане на големи дози барбитурати (терапевтична анестезия) в комбинация с хипербарна оксигенация (HBO) (Negovsky V.A., Gurvich A.M., Zolotokrylova E.S. Постресусцитационна болест. - М. : Медицина, 1987, стр. 41 8-421). Недостатъкът на този метод е невъзможността за електрофизиологичен контрол. Големите дози барбитурати потискат биоелектричната активност на мозъка, а техниката HBO затруднява технически записа на ЕЕГ.
Известен е и метод за лечение на PVS, предложен от Yudelson Ya.B. (Ya.B. Yudelson, Yu.V. Yurieva. Вегетативно състояние. - Смоленск: SGMA, 2002. - S. 25), насочени към подобряване на аферентния поток чрез активиране на полимодалните сензорни системи на мозъка (полимодална стимулация). Недостатъкът на този метод е липсата на въздействие върху патологично засиления генераторвъзбуждане (GPUV).
Недостатъците на прототипа: - Проблемът с лечението на PVS се разглежда само при пациенти с TBGM и само като се вземе предвид динамиката на TBGM. Въпреки че концепцията за PVS е по-двусмислена и според дефиницията на Американската академия по неврология, приета през 1989 г., тя се разглежда като клинично състояние на пълна липса на осъзнаване на собствената личност и среда, придружено от цикли сън-бодърстване с пълна или частично запазена функция на хипоталамуса и мозъчния ствол, и е определено („персистиращо“, т.е. преходно) състояние на мозъка – вариант на изход на пациента от кома с различна етиология, както травматичен, така и нетравматичен генезис.
- Не са взети предвид неврофизиологичните аспекти на формирането на стабилни патологични системи (Kryzhanovsky GN Обща патофизиология на нервната система. Ръководство. - М.: Медицина, 1997. - 352 с.).
- Принципите на препоръчителната интензивна терапия са абсолютно справедливи, но не съдържат системен характер и целенасочено въздействие върху образувания (формиращ) HPV и най-вероятно могат да се характеризират като симптоматична терапия.
- Употребата на Na оксибутират изключва динамичния ЕЕГ контрол на функционалното състояние на мозъка (FSM), като се вземат предвид особеностите на ефекта на това лекарство върху биоелектричната активност на мозъка (потиска).
- Не се разглежда самата възможност за промяна на ЕЕГ и следователно на FSM в хода на лечението (т.е. стадирането на процеса). А записаното ЕЕГ се оценява като строго патогмоничен признак на определен тип ТБМ.
- Не са посочени временни, клинични, неврологични и електрофизиологични критерии за оценка на ефективността на терапията и нейната навременна корекция, въпреки чепоказва възможни усложнения и прогноза въз основа на вида на TBGM, въз основа на статистиката.
Изобретението е насочено към създаване на метод за лечение на пациенти с PVS под електрофизиологичен контрол, което дава възможност, в зависимост от модела на ЕЕГ, да се избере оптималната тактика на лечение: от дълбока депривация (терапевтична анестезия) до полимодална стимулация (активиране на зрителни, слухови, обонятелни, тактилни и др. Сензорни анализаторни системи), а при хиперсинхронизирана ЕЕГ се извършва терапевтична анестезия за потискане на пътя логично повишена активност на багажника (HPUV) и при стабилна монотонна плоска ЕЕГ се извършва полимодална стимулация на фона на седация с бензодиазепинови лекарства.
Същността на изобретението е следната. ЕЕГ се записва при пациенти с PVS. Ако ЕЕГ е хиперсинхронизиран и се характеризира с стволови изблици на бавни вълни или непрекъсната далечна синхронизация, тета-делта активност, тогава комплексът от терапевтични мерки включва терапевтична анестезия за спиране на HPSW, докато стволовата активност изчезне и се появи стабилна монотонна плоска ЕЕГ. Терапевтичната анестезия се извършва по общоприети методи с използване на лекарства, които имат комбиниран ефект върху опиоидните и адренергичните антиноцицептивни системи, което позволява динамичен ЕЕГ контрол. Дълбочината на анестезията зависи от ЕЕГ модела (изчезване на хиперсинхронизация и други признаци на дразнене на стволовите структури). Продължителността на терапевтичната анестезия е много променлива - от няколко часа до няколко дни - и зависи от степента на стабилност на GPUV. След появата на стабилна монотонна плоска ЕЕГ и трайно изчезване на стволовата активност в рамките на "диагностичния прозорец", тактиката на лечение се променя и се извършва полимодална стимулация. В началниямонотонна плоска ЕЕГ, първичната полимодална стимулация се извършва на фона на седация с бензодиазепини, под въздействието на които се откриват положителни пренареждания на ЕЕГ и се фиксира положителният ефект на полимодалната стимулация, отслабвайки ефекта на GPWV върху физиологичната биоелектрична активност на мозъка.
Заявеният метод се различава от прототипа по това, че: - изборът на метод за лечение на пациенти с PVS се основава на принципите на патогенетичната терапия и отчита неврофизиологичните аспекти на патологията в съответствие с концепцията на академик Крижановски G.N. и е насочен към потискане на GPU; - динамичният ЕЕГ контрол е включен в комплекса за наблюдение на пациенти с PVS, което ви позволява бързо да реагирате на промените в FSM и своевременно да коригирате тактиката на лечение; - терапевтичната анестезия се извършва по техника, която позволява запис на ЕЕГ; - комплексното лечение включва полимодална стимулация, която с положителна динамика се счита за метод за ранна рехабилитация; - полимодална стимулация се извършва под ЕЕГ контрол на фона на ниски дози бензодиазепини, което помага да се идентифицират, поддържат и консолидират положителни пренареждания на ЕЕГ.
- терапевтичните мерки имат ясен фокус върху възстановяването на невропсихичната активност на мозъка при пациенти с PVS, независимо от етиологията, и са насочени към поддържане на електрофизиологичната активност на мозъка на ниво, възможно най-близко до нормалното.
Методът се осъществява по следния начин. При пациент с PVS се записва ЕЕГ, като на фона на ЕЕГ запис се извършва терапевтична анестезия и/или полимодална стимулация в зависимост от модела на записаното ЕЕГ. При наличие на картина на хиперсинхронизирана ЕЕГ в комплексното лечение се включва терапевтична анестезия с фентанил-клофелин. Метод за използване на терапевтична анестезия2-адренергичният агонист и наркотичните аналгетици ви позволяват да записвате ЕЕГ и да поддържате електрофизиологичната активност на мозъка на ниво, най-близко до нормалното, а дълбочината на анестезията се определя от минималните дози лекарства (определени чрез титруване), при които стволовата активност изчезва. Средните дози на фентанил и клонидин са съответно 0,8-1,2 и 0,3-0,6 µg/kg/h. Според продължителността терапевтичната анестезия продължава до получаване на стабилна монотонна ЕЕГ и изчезване на стволовата активност по време на ЕЕГ контрола на фона на "диагностичния прозорец". След получаване на стабилна монотонна ЕЕГ, терапевтичните мерки са полимодална стимулация (фотостимулация, слушане на аудиозаписи, активна комуникация с близки, масаж, тренировъчна терапия и др. - активиране на сензорните канали на възприятие), при които положителен резултат е появата на стволови мигания на ЕЕГ, по-често в алфа-тета диапазона - премахва се прекомерният активиращ ефект на неспецифичните медианни структури. Особено положителен момент на този фон е появата на краткотрайни разрядни (пароксизмални) вълни - кората престава да бъде в състояние на защитно инхибиране. Положителната динамика допълнително се определя от възстановяването на биоелектричната активност на мозъка под формата на увеличаване на амплитудата на биопотенциалите, появата на по-бързи (алфа-бета) форми на активност и по-нататъшна организация на ЕЕГ (ритмите се появяват на ЕЕГ, а не само активност). Наличието на първоначално монотонен плосък ЕЕГ е индикация за първична полимодална стимулация на фона на бензодиазепини. Въвеждането на бензодиазепини в дози, които не надвишават терапевтичния ефект на мидазолам в доза от 0,15 mg / kg, позволява да се отслаби ефектът на HPUV и да се поддържат положителни ЕЕГ промени, ако възникнат.
Методът за лечение на пациенти с PVSразработени и преминали клинични изпитвания в отделението по анестезиология и реанимация на RNHI на името на проф. А.Л. Поленов при лечението на 18 пациенти. При 12 пациенти, чиито ЕЕГ параметри се поддържат в оптимален „коридор“ чрез неутрализиране на HPV с терапевтична анестезия, последвана от мултимодална стимулация, се наблюдава ясна положителна тенденция. И при 6 пациенти, подложени на първична полимодална стимулация на фона на въвеждането на мидазолам в доза от 0,1 до 0,15 mg / kg мидазолам, също се наблюдава положителна тенденция.
Даваме примери - извлечения от истории на случаи.
Пример 1. Пациент С., 5 години, медицинска история 1379-96, беше в RNHI им. A. L. Polenova от 10.10.96 до 23.01.97 с диагноза PVS. Постхипоксична енцефалопатия. Състояние след асфиксия.
При постъпване в РЗИ състоянието е много тежко, субкомпенсирано откъм жизнени функции. Неврологично: нивото на съзнанието е постоянно вегетативно състояние (погледът не е фиксиран, не изпълнява задачи, цикълът сън-бодърстване е запазен, зениците са тесни, D=S, реакцията на светлина е запазена, окулоцефаличните рефлекси са запазени, периодично плаващи движения на очните ябълки, лицето е симетрично, ключалката на мимическите мускули, езикът е зад линията на зъбите по средната линия, фарингеалният рефлекс е висок, не преглъща самостоятелно, храната е сонда Тетрапареза с изразено повишаване на мускулния тонус на флексорите на ръцете и екстензорите на краката, на всяко дразнене (звук, тактилна, болка) реагира с хипертонус до опистотонус.Периодично се отбелязват диенцефални кризи, придружени от хипертонус на флексори на ръцете и екстензори на краката, хипертермия, изотермия, повишени A / D, сърдечна честота, дихателна честота, хиперемия и омазняване на лицето и кожата Спонтанно дишане, тахи до 26 минути.
Подробенизследване на CG на мозъка - умерена воднянка от 15.10.96 г. офталмолог - зениците са тесни, реакцията на светлина е запазена, очното дъно без груби промени. На рентгенография на белите дробове - конгестия в базалните дялове на двата бели дроба.
ЕЕГ от 15.10.96 г. - хиперсинхронизирана ЕЕГ - записва се бавновълнова активност, немодулирана, без зонални разлики, нискоамплитудна активност от тета-делта диапазон. На този фон се появяват проблясъци на делта вълни с висока амплитуда и няма реакция на фотостимулация. Данните от ЕЕГ показват значителни дифузни промени, засягащи стволовите структури на диенцефално-мезенцефално ниво (фигура 1).
В рамките на 20 дни се извършва терапевтична анестезия под ЕЕГ контрол. Венозно се инжектира смес - разтвор на фентанил 0,005% - 6,0 + разтвор на клонидин 0,01% - 1,0 + разтвор на натриев хлорид 0,9% - 500,0. Клинично се наблюдава регресия на диенцефалните кризи.
На ЕЕГ от 24.10.96 г. - стабилна монотонна плоска ЕЕГ - има нискоамплитудна активност от тета диапазона с елементи на бета активност. Не е регистрирано наличие на стъблени огнища (фигура 2).
Комплексното лечение включваше полимодална стимулация (фотостимулация, слушане на аудиозаписи, емоционална комуникация с роднини, масаж, ЛФК).
ЕЕГ от 14.11.96 г. разкрива положителна динамика под формата на липса на бавни вълни и появата на хаотични групи от алфа трептения. Особено положителен момент е появата на двустранно-синхронни огнища на пароксизмална активност (фигура 3).
От момента на постъпване в интензивното отделение на РЗИ им. А.Л. Поленов е проведена интензивна терапия, включително общоприетото лечение на пациенти с PVS, насочено към подобряване на мозъчния метаболизъм, поддържане на адекватна мозъчна перфузия,невротрансмитерна терапия и антибиотична терапия. В клинична и неврологична динамика състоянието на момчето постепенно се подобрява.
На ЕЕГ от 04.12.96 г. отчетлива положителна динамика - увеличаване на амплитудните стойности на биопотенциалите, появата на полиморфизъм на ритмите и тяхната организация (фигура 4).
Пример 2. Пациент Ч., на 31 години, медицинска история 1082-02, е в RNHI им. A. L. Polenova от 17.05.02 г. до момента с диагноза PVS, постхипоксична енцефалопатия.
При прехвърлянето им в РЗИ. А.Л. Поленова, състоянието на пациента е тежко, компенсирани жизнени функции. Неврологичният статус се представя от PVS. Лежи с отворени очи, фиксира погледа си, следи предметите с очи. Забелязва се емоционална реакция при общуване с роднини. При прилагане на болезнени стимули се опитва да локализира болката. Зениците D=S, фотореакциите са живи, движенията на очната ябълка са пълни. Лицето е симетрично, не се установява пареза на мимическата мускулатура. Езикът е в средната линия, фарингеалният рефлекс е запазен. Мускулният тонус е много висок, особено на ръцете. Тетрапареза. Повишен тонус от смесен тип, предимно на флексорите. Тежки симптоми на орален автоматизъм (Marinescu-Rodovici, хоботче). Сухожилни и периостални рефлекси с лека асиметрия D