Метод за лечение на умерен и тежък синдром на сухото око с помощта на ботулинов токсин "А"

Статии. Работа със съдържание

Преглед на минали събития

Метод за лечение на умерен и тежък синдром на сухото око с помощта на ботулинов токсин "А"

Статията представя резултатите от клинично наблюдение при пациенти, които са получили инжекции с ботулинов токсин "А" в орбикуларния мускул на окото при наличие на прояви на синдром на сухото око с умерена и тежка тежест, придружени от нишковиден кератит, за да се хемоденервира слъзния пункт и да се образува сълзно депо в конюнктивалната кухина. В по-голямата част от случаите се получава значително подобрение на субективното състояние и подобряване на качеството на живот на пациентите, което продължава 4 или повече месеца.

Метод за лечение на синдром на сухо око със средна и тежка степен с използване на ботулотоксин "А"

В статията за клинично наблюдение на пациенти, които са инжектирали ботулилотоксин "А" в кръговия мускул на окото, в резултат на наличието на прояви на синдром на сухото око със средна и тежка степен на тежест, придружени от абразия на роговицата в тежка степен с цел деенергизиране на нервно-мускулния трансфер на точката на оплакване и образуване на депо от сълзи в конюнктивалния сак. В по-голямата част от случаите се наблюдава значително подобрение на субективното състояние и подобряване на качеството на живот на пациентите, което остава в рамките на 4 или повече месеца.

Ксерозата на роговицата и конюнктивата, или синдром на сухото око (DES), е многофакторно заболяване, което е широко разпространено в света и е един от неотложните проблеми на съвременната офталмология. Според статистиките на български учени това заболяване засяга до 12% от офталмологичните пациенти впод 40 години и над 67% от пациентите над 50 години [1]. Терминът "сухо око" се появява в руската литература в края на 80-те години. Преди това се разглеждаше изключително в контекста на болестта на Сьогрен - системно заболяване, придружено от намаляване или пълно отсъствие на секреция на всички ендокринни жлези, особено на слъзните, слюнчените и секреторните клетки на стомашно-чревния тракт. На настоящия етап терминът "синдром на сухото око" е разширен и се определя като набор от диагностични признаци на увреждане на епитела на роговицата и конюнктивата поради намаляване на качеството и / или количеството на слъзната течност [2]. Последният образува слъзен филм върху повърхността на окото, който изпълнява редица функции, включително трофични, защитни и оптични. По този начин нарушението на състава или производството на сълзи може да доведе до доста сериозно увреждане на предния сегмент на окото, до пълна загуба на зрение.

Ксерозата на роговицата и конюнктивата може да възникне поради редица патологични състояния. Важна роля в този процес играят анатомичните нарушения на клепачите и очите, като ендокринна офталмопатия, буфталм, лагофталм с различна етиология. Синдромът на сухото око може да се развие и в резултат на нарушение на трофизма на роговицата или деформация на нейната повърхност, дисфункция на допълнителни слъзни жлези след дакриоаденит и възпалителни заболявания на конюнктивата или дисфункция на слъзната жлеза. Също така, по време на менопаузата се наблюдава нарушение на състава на слъзната течност [2]. Парализата на лицето, множествената склероза могат да доведат до намаляване на производството на сълзи. Хроничното възпаление на мейбомиевите жлези води до качествена и количествена промяна на сълзите. В съвременен мегаполис развитието на DES може да се дължи и на въздействието на сух кондензиран въздух.и постоянни зрителни натоварвания при работа на компютър, тъй като в този случай броят на мигащите движения намалява [3]. Причината за нестабилността на слъзния филм може да бъде хирургични интервенции за промени в рефракцията и катаракта [4]. Отбелязва се, че развитието на DES може да бъде причинено от приема на редица лекарства. Имаше връзка с приема на антихипертензивни лекарства, кортикостероиди, постоянни инстилации на β-блокери, проведени при лечението на глаукома, хормонозаместителни лекарства, трициклични антидепресанти. Според някои доклади, развитието на ксероза на роговицата и конюнктивата може да предизвика употребата на цитостатици и антимигренозни лекарства [1]. От своя страна, бавен, нелекуван конюнктивит и кератит от всякакъв произход в резултат може да доведе до развитие на тежък синдром на сухото око.

Един от първите симптоми на синдрома на сухото око е продължително усещане за чуждо тяло, което може да бъде придружено от лакримация. Следващият етап от развитието на патологията е усещането за сухота на окото, желанието на пациента да затвори очи или да разтрие очите си. Дискомфортът и паренето в окото се увеличават, особено когато са изложени на външни стимули. Фотофобия, влошаване на зрителната ефективност вечер, колебания в зрителната острота са признаци на влошаване на заболяването.

Обективен признак за дефицит на сълза е тестът на Ширмер, но най-информативен ще бъде ОСТ менискометрията. Също така, обективен признак на синдрома на сухото око е характерен вискозен мътен секрет от конюнктивалната кухина. Според комбинацията от горните признаци могат да се разграничат три степени на тежест на синдрома на сухото око [2].

За I, лека степен са характерни: субективни признаци - оплаквания от усещане за "пясък в очите", парене,фотофобия и други, които възникват при излагане на неблагоприятни фактори; обективни признаци - повишено производство на сълзи, хиперемия и подуване на конюнктивата, наличие на включвания в слъзния филм, поява на конюнктивален секрет под формата на лигавични нишки.

II, средна, степен има:

- субективни признаци - по-голям брой оплаквания и симптоми, които продължават дълго време след прекратяване на неблагоприятните фактори;

- обективни признаци - реакция на болка при накапване на индиферентни капки за очи, подуване на булбарната конюнктива с пълзене по свободния ръб на долния клепач, липса на рефлекторно сълзене и поява на признаци на дефицит на сълза.

III, тежка, степен - се различава в специални форми.

Филаментозен кератит: множество епителни израстъци под формата на нишки, чиито свободни ръбове, движещи се към роговицата, дразнят окото, което е придружено от роговичен синдром. Конюнктивата е непокътната.

Сух кератоконюнктивит: признаците на нишковиден кератит се влошават от дегенеративни промени в конюнктивалния и роговичния епител. Роговицата губи своя естествен блясък, гланц и става матова. Могат да се видят субепителни непрозрачности. Наблюдава се също оток и хиперемия на конюнктивата по краищата на клепачите.

Рецидивираща микроерозия на роговицата: периодична поява на повърхностни микродефекти на епитела на роговицата, които продължават дълго време (до 7 дни). Характерен е изразен корнеален синдром, заболяването се повтаря след 2-3 месеца.

Цели на изследването : Да се ​​изследва клиничният резултат от ботулинов токсин А при пациенти с умерен до тежък синдром на сухото око.

Материали и методи на изследване

По време на изследването на терапевтичния ефектнаблюдавани 56 пациенти с DES умерена и тежка. Използването на ботулинов токсин "А" беше предложено от нас за лечение на умерен до тежък синдром на сухото око, придружен от филаментозен кератит през 2006 г. През 2008 г. е получен патент за изобретение № 2336058. Изследвахме възможността за използване на ботулинов токсин "А" за хемоденервационна оклузия на слъзната точка и образуване на слъзно депо в конюнктивалната кухина. В областта на долния слъзен отвор се извършва двукратно инжектиране на препарат, съдържащ ботулинов токсин "А", предимно "Диспорт". В същото време първото инжектиране на иглата се извършва, като се отстъпи 1,5-2,0 mm от долната слъзна точка на дълбочина 1,5 mm, след което се отдръпва от първата точка на убождане с 3-5 mm и по същия начин се извършва второ инжектиране на препарата Dysport. Използвахме и ботулинови препарати „Ботокс” и „Ксеомин” в съотношение съответно 1:3 и 1:2. За инжекции се използват инсулинови спринцовки с несменяема игла с диаметър 0,3 mm. Лекарството "Dysport" се приготвя непосредствено преди инжектиране чрез разреждане на лиофилизиран ботулинов токсин "А" в 0,9% разтвор на натриев хлорид от 2,5 ml.

Ботулиновият токсин тип "А" причинява необратима блокада на транспортния синаптозомален протеин SNAP-25, който е необходим за освобождаването на ацетилхолин в синаптичната цепнатина. Процесът на въвеждане на токсина в пресинаптичния край и блокадата на пресинаптичната мембрана отнема от 1 до 3 дни, следователно клиничният ефект не започва да се проявява веднага, а няколко дни след инжектирането [5]. Получената функционална денервация на мускулите на долния слъзен канал и сегмента на кръговия мускул на окото допринася за затрудненото изтичане на мастни и муцинови фракции на слъзната течност, както и за активиране на синтеза на невротрофични фактори, които подобряват трофизма на роговицата. Данни запромяна - увеличаване на сълзите, получено в резултат на теста на Schirmer и потвърдено от OCT менискометрия. Използвани са и данните от миографията на кръговия мускул на окото.

Резултати от проучването: Преобладаващо, 89% са положителни. В 71% от случаите се наблюдава изразен клиничен резултат, значително подобрение на субективното състояние и подобряване на качеството на живот. При 64% от пациентите ефектът на субективно подобрение на състоянието продължава 4 или повече месеца. В 36% от случаите ефектът на субективно подобрение се наблюдава за по-малко от 4 месеца. В 11% от случаите не наблюдавахме положителна динамика при инжектиране на ботулинов токсин "А".

Изход

Според нашите наблюдения, при пациенти, които са получили инжекции с ботулинов токсин "А" в орбикуларния мускул на окото, особено при тежки степени на DES, има ясно изразен положителен ефект и значително подобрение на субективното състояние.

В.В. Атаманов, И.Ю. Бичков, Г.В. Братко

Новосибирск MNTK "Микрохирургия на очите" им. акад. С.Н. Федоров» Министерството на здравеопазването на Руската федерация

Атаманов Василий Викторович — началник на 7-мо офталмологично отделение

1. Бржески В. В., Сомов Е. Е. Синдром на сухото око: съвременни аспекти на диагностиката и лечението // Синдром на сухото око: спец. Издание на Московската асоциация на офталмолозите. - 2002. - № 1. - С. 3-19.

3. Сомов Е.Е., Бржески В.В. Сълза (физиология, методи на изследване, клиника). - Санкт Петербург: Наука, 1994. - С. 121-154.

4. Орлова О.Р., Артемиев Д.В. Лечение на фокална дистония и хиперкинеза на лицето с токсин от ботулизъм // Неврологично списание. - 1998. - Т. 3, № 3. - С. 28-33.

5. Клинично приложение на ботулинов токсин. Национални институти за развитие на консенсус по здравеопазване. Доклад на конференцията, 12-14 ноември 1990 г. // Арх.неврол. - 1991. - Т.48. - С. 1294-1298.

---