Метод за препариране на коренови канали "Dry Lion" - Dental Magazine
Стоматолозите са добре запознати с етапите на ендодонтското лечение на зъбите. В университета ни научиха на основите му. Сега можем да задълбочим знанията си по този въпрос, като посещаваме различни обучения, както практически, така и теоретични.
Към днешна дата има много школи, които демонстрират на практика как да се постигне основната цел на такова лечение - правилното запълване на кореновия канал, което от своя страна е ключът към успешния резултат от цялото лечение. В съответствие с принципите, определени от EEC (Европейското дружество по ендодонтия), следните критерии показват успеха на ендодонтското лечение: липса на болка и подуване, както и друг дискомфорт, липса на кисти и запазване на пародонталните тъкани. Качеството на такова лечение може да се прецени най-малко една година след приключването му, с последващо наблюдение, ако е необходимо.
Най-важна роля играят първоначалната диагноза, рентгеновата снимка преди започване на лечението, изолирането на зоната на манипулация, определянето на работната дължина на канала, създаването на достъп, механичната обработка, напояването и накрая запълването на кореновия канал. Други важни принципи са осигуряване на запечатване на пулпната камера по време на лечението, запълване на кореновите канали, както и последващото правилно възстановяване на коронарната част. Следващият случай описва стъпките, включени в успешното лечение на голяма периапикална лезия.
Представено е и подробно описание на метода за механично препариране на коренови канали, по-известен като "Сух лъв", който се предполага, че осигурява много по-добър контрол по време наработа с ротационни ендодонтски инструменти, минимизиране на риска от счупването им вътре в канала.
Клиничен случай
Пациентът се нуждаеше от естетично възстановяване на 22 зъб. Клиничните аспекти включват вторичен кариес по Блек клас IV и обезцветен емайл. Регистрирана е и липсата на болка, включително перкусия на зъба. Пациентът съобщи, че преди няколко години е извършено лечение на този зъб. Фигура 1 показва рентгеново изображение.
Преди започване на каквито и да било манипулации в кореновите канали, независимо дали става въпрос за първична или вторична ендодонтия, е задължително да се направи рентгенова снимка. Това помага на лекаря не само да се ориентира в анатомията на кореновата система на пациента и да установи наличието или отсъствието на периапикални лезии, но и в случай на повторно или непълно лечение ще даде възможност да се определи количеството на извършените преди това манипулации, като се отговори на следните въпроси: как е лекуван каналът, до какво ниво е запечатан, има ли перфорации или счупени инструменти вътре в канала.
Рентгеновата снимка на пациента показва, че зъбът е некротичен, кореновият канал не е запълнен с рентгеноконтрастен материал и има значителна периапикална лезия на върха на корена. Изследването на патологичната зона с помощта на компютърна рентгенография разкрива периапикална лезия с размери 9-10 mm. Пациентът се съгласи, че трябва да се направи опит за възстановяване на зъба. Също така му беше казано, че ако не е успешен, могат да се използват други възможности за лечение, до резекция на върха на корена или екстракция на зъба.
След това се решипровеждайте лечение, състоящо се от поне 2 етапа.
Първият етап включваше отстраняване на пломбата, елиминиране на кариозната лезия, както и възстановяване на палатиналната стена на короната с композитен материал за осигуряване на запечатване на канала. Това направи възможно инсталирането на кофердам и директно преминаване към етапа на лечение на кореновите канали.
По време на лечението е използван дентален микроскоп. Вътре в канала е открито аморфно зеленикаво-кафяво вещество, вероятно ендометазон. Устието на канала първоначално е разширено с бор Glidden Gates (размер 3). След това с помощта на апекс локатор с ръчна k-пила № 10 беше измерена работната дължина на канала (до инцизалния ръб), която беше 24,8 mm. Впоследствие, използвайки нискоскоростен наконечник с въртящ момент 128:1 и променлив инцизален раймер на системата Ra-Ce от FKG Dentaire, каналът беше разширен чрез техника crown-down с елементи на техниката Dry Lion.
Действието на метода Dry Lion се основава на утаяването на частици от патологичния дентин върху навивките на инструмента (фиг. 2), с помощта на които те се отстраняват от канала.
След това инструментът се почиства (фиг. 3) с гъба-гъба, след което отново се въвежда в канала.
Идеалният ендодонтски инструмент трябва да има остри ръбове, за да осигури ефективна работа, и няколко дълбоки намотки за улавяне на частиците дентин. Първоначално методът е предназначен за сухо лечение на канала (откъдето идва и името му). По-късно обаче се оказа, че по време на използване на раймери Ra-Ce дентинните остатъци продължават да се натрупват в завоите на инструмента дори след напояване на кореновия канал.
В разглеждания случай последователността на изпълнение на процедурата е типична загореспоменатата техника на короната. Първоначално оформен достъп до канала. За да направите това, машинен инструмент с размер 25.10 постепенно се въвежда дълбоко в канала, докато се появят признаци на съпротивление, след което инструментът бързо се отстранява. Тази последователност от манипулации се повтаря няколко пъти. Техниката Dry Lion предполага, че всеки път инструментът прониква все по-дълбоко и по-дълбоко в канала.
Действието на метода "Dry Lion" се основава на отлагането на частици от патологичния дентин върху навивките на инструмента, с което те се отстраняват от канала. Това се дължи на факта, че с всеки следващ опит кореновият канал става по-широк и дентиновите остатъци не остават в кухината на канала, а веднага се отстраняват от него. Процесът трябва да продължи, докато престанат да се появяват парчета дентин върху намотките на инструмента или докато се достигне желаният диаметър на кореновия канал.
Скоростта на въртене на инструмента трябва да бъде 60-80 оборота в минута. Необходимо е инструментът да се потапя в канала не повече от 2-3 пъти, в противен случай завоите ще бъдат напълно запълнени с чипове, а излишъкът му най-вероятно ще прелее канала и ще увеличи налягането вътре в него, което от своя страна може да доведе до счупване на инструмента. Тъй като каналът се обработва, е необходимо постоянно да се следи дължината му с помощта на файла, който е използван при първоначалното измерване.
Следващият инструмент, който беше използван в този случай, беше файл с размер 25.08. Благодарение на намалената конусност, той позволява да влезе още по-дълбоко в канала в сравнение с предишния използван инструмент. По същия начин, пилата се вкарва в канала няколко пъти, докато се появи резистентност, отстранява се, почиства се с гъбична гъба и се прави всичко това, докатонеобходими параметри. По същия начин е осигурен достъп до средната трета на канала. Раймерите Ra-Ce бяха използвани в следната последователност: 30 юни, 25 юни и 20 юни.
Подготовката на апикалната трета на кореновия канал се препоръчва да се извърши на 2 етапа: първо, използвайте ръчна к-пила № 15 и едва след това използвайте ротационни инструменти. Този подход ще гарантира надеждността и безопасността на процедурата. Поради факта, че останалите участъци на канала вече са достатъчно разширени, става възможно сравнително бързо да се обработва неговата апикална трета с помощта на ръчна пила. В този случай целта беше постигната с раймер Ra-Ce 15.04, който беше вкаран в канала по цялата работна дължина до появата на съпротивление.
След отстраняване, почистване и повторно въвеждане в кухината на канала инструментът успя да влезе по-дълбоко с още 0,5-1 mm. Тази последователност от манипулации осигуряваше пълен достъп до канала. Пилата беше използвана няколко пъти до пълното отсъствие на дентинови остатъци върху спиралите на инструмента. Това означава, че каналът е бил подготвен до размер 15.04 и по-нататъшното използване на файла не изглежда подходящо.
Следващият етап беше разширяването на вътрешния диаметър на канала до ниво 35,04. Тъй като пила 15.04 вече не можеше да достигне до всички дентинови чипове, тя беше заменена с по-голяма пила - 20.04. Последният се вкарва дълбоко в канала до появата на първото съпротивление, изважда се, почиства се и така след няколко опита се достига необходимата работна дължина.
Работата продължи докато пилата отстрани дентина, след което отново се замени с инструмент с по-голям диаметър. Манипулацията се повтаря до достигане на желания диаметър 35,04. В края на първото посещение сна канален пълнител Lentulo, каналът беше обработен с Biopulp, стерилен памучен тампон беше поставен вътре в пулпната камера и херметически затворен с временна въглеродно-циментова пломба.
Методът Dry Lion не само улеснява контрола върху ефективността на файла, но също така дава възможност да се следи работата на всяка част от него по всяко време. На първия етап от степ-бек ендодонтската техника дентинната трохичка трябва да се концентрира предимно на нивото на средата на работната част на пилата (фиг. 4) или по-близо до нейната дръжка (с по-широк диаметър).
В апикалната част трябва да има по-малко дентинови трохи, тъй като на този етап се използва файл с диаметър на конуса 0,06 mm и основният акцент се поставя върху свободното разширяване на устието на канала. На втория етап, след достигане на необходимата работна дължина на канала с помощта на инициалната пила, се пристъпва към разширяване на апикалната трета на канала. Дентиновите стърготини трябва да присъстват само в апикалната част на инструмента (фиг. 5).
Ако по време на тази стъпка се открият дентинови остатъци по цялата работна дължина на файла (фиг. 6), това означава, че отворът на канала, водещ към пулпната камера, не е бил достатъчно отворен по време на първата стъпка от техниката crown-down и трябва да се използват отново по-големи файлове. В резултат на това натискът върху работната повърхност на пилата е налице само на едно определено място, а не се разпространява по цялата дължина.
Методът "Dry Lion" не само улеснява контрола върху ефективността на файла, но също така дава възможност да се проследи работата на всяка част от него по всяко време. Подготовката и напояването на кореновия канал трябва да бъдат придружени от почистване на неговата кухина от дентинови трохи. В този случай лимонената киселина се използва алтернативно за напояване.киселина и 5,25% разтвор на натриев хипохлорит, активиран чрез ултразвук. След това каналът се изсушава с хартиен връх, предварително обработен с изопропилов алкохол. Работейки в суха среда, дори и с невъоръжено око, можете да контролирате нивото на натрупване на дентинови чипове на завоите на инструмента. Това е възможно и при работа с Ra-Ce раймери в среда на натриев хипохлорит. Въпреки това, използването, например, на паста за разширяване на кореновия канал Rc-Prep няма да позволи обективна оценка на местоположението на дентиновите чипове върху файла и да разберете точното му количество, тъй като след отстраняване от кухината на канала, в допълнение към остатъците от дентин, върху инструмента ще присъства и паста.
Следващото посещение на пациента е след месец. Все още няма болки в областта на 22 зъб и негативна перкусия. Временната пломба е премахната. Кореновият канал се промива без калциев хидроксид, като се използва ултразвуков накрайник, като се разширява до ниво 40,06, като се използва горната техника. След това с помощта на студена и гореща гутаперча (система В) и двукомпонентна AH плюс уплътняваща паста, каналът беше херметически запечатан по цялата му дължина, а пулпната камера беше запечатана с цимент. След това беше направена още една рентгенова снимка (фиг. 7).
Пациентът е назначен да се яви на контролен преглед след 3 месеца. Уведомен е също така, че в зависимост от оценката на качеството на проведеното лечение в бъдеще ще се вземе решение за резекция или ортопедично лечение без оперативна намеса.
Пациентът пренебрегна инструкциите, като посети лекаря две години по-късно от уговорената дата. Циментът от пулпната камера беше напълно измит с времето, което доведе до рецидивиращ кариес. Въпреки това, в областта на апексасе наблюдава запечатване. Нова рентгенова снимка показа пълна липса на периапикална лезия.
Клиничният случай, представен по-горе, потвърди, че дори тежки периапикални лезии могат да бъдат напълно елиминирани при правилно проведено ендодонтско лечение. В този конкретен случай, по причини извън контрола на лекаря, първият рентгенологичен контрол след края на лечението е извършен едва след 2 години, докато е възможно да се видят първите признаци на намаляване на размера на лезията след 3-6 месеца.
Методът за механично препариране на канали с помощта на раймери Ra-Ce, описан подробно по-горе, е само един от многото методи за безопасно препариране на коренови канали, предлагани днес. Идеята на техниката "Dry Lion" е ефективно инструментално извличане на остатъците от дентин от кухината на канала, докато задачата на лекаря е да контролира навременното му отстраняване. За да се съберат остатъците от дентин върху инструмента, не са необходими големи усилия. Този метод не ускорява работата на зъболекаря, но му дава представа за хода на манипулацията.