Методи за хирургична интервенция на лицевия нерв при тумори на паротидната жлеза
Калина В. О., Шустер М. А. - Периферна парализа на лицевия нерв
Perzik и Miehlke препоръчват следната техника за улесняване на намирането и дисекцията на нервния ствол. Под мястото на изтичане на задния корем на дигастралния мускул, по протежение на задния корем, се вкарва палмарната повърхност на показалеца. В този случай гвоздеят директно лежи върху нервния ствол (фиг. 21). С помощта на плосък извит распатор се разкрива стволът, като капсулата на задната част на горния лоб на паротидната жлеза се избутва напред и по него се дисектира стволът на лицевия нерв, защитен с пръст. Ако все още има трудности при намирането на нерва, Conley препоръчва резекция на върха на мастоидния процес. Необходимо е внимателно да се дисектират тънки фиброзни нишки в близост до лицевия нерв, простиращи се между мастоидния израстък и паротидната капсула, както и да се изрежат влакната на темпоро-ушния нерв, често около ствола на лицевия нерв, и клоните на ретромаксиларната вена, понякога покриващи нерва. От всички тези образувания нервът се различава по своята дебелина (диаметър 3-4 мм) и сребристо-бял цвят.
Недостатъкът на този метод на достъп до нерва е козметично неблагоприятното разширяване на разреза до шията, което е ненужно при отстраняване на доброкачествен тумор на паротидната жлеза, което не изисква операция по Crile.
Операцията на субтотална и тотална паротидектомия според Redon се извършва, както следва. Кожният разрез е пред ушната мида, от зигоматичната дъга до основата на лоба, където продължава под прав ъгъл назад до върха на мастоидния израстък, а оттам по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул до нивото на щитовидния хрущял. Ръбовете на кожата се разрязват настрани. Външната югуларна вена и темпоралните съдове се превързват. Задната част на паротидната жлеза се отделя от стерноклеидомастоидния мускул докъм задното коремче на дигастралния мускул. Разкрива се стволът на лицевия нерв. Разклоненията на лицевия нерв се дисектират от ствола към периферията, а по хода им се дисектира тъканта на паротидната жлеза. Подготовката се извършва с помощта на специални инструменти Redon или полуизвит полутъп распатор или ножица. Препаратът се характеризира с постепенно инжектиране по клоните на лицевия нерв на разтвор от 20 единици хиалуронидаза в 80 ml разтвор на натриев хлорид с добавяне на 1 ml супраренин (1:1000). След това стеноновият канал се лигира и пресича в предния ръб на паротидната жлеза, което предотвратява ретроградно инфектиране на раната от устната кухина; външният (повърхностен лоб) на паротидната жлеза се отстранява. Това завършва същинската субтотална паротидектомия на доброкачествен тумор и кисти в повърхностния лоб.
При необходимост се извършва тотална паротидектомия (желателно при всички смесени тумори, дори и да не са локализирани в дълбокия лоб на жлезата). След горното отстраняване на повърхностния лоб на жлезата, външната каротидна артерия и задната лицева вена се лигират и пресичат в задната коремна част на дигастралния мускул. Клоновете на лицевия нерв се отделят от дълбокия лоб на паротидната жлеза и се повдигат с помощта на малки гумени ленти, поставени под тях. Дълбокият лоб на паротидната жлеза се хваща със скоба, отделя се от ставата и понякога от възходящата рамуса на долната челюст и се отстранява между клоните на лицевия нерв след лигиране на вътрешната зигоматична артерия.
През 1955 г. Redon и Belcour съобщават за повече от 200 успешни операции, главно за смесени тумори на паротидната жлеза. Следоперативната пареза на лицевия нерв се елиминира за период от няколко месеца до една година.
Ние, като Miehlke, вярваме, че по време на операции наотносно смесени тумори на паротидната жлеза без признаци на злокачествено заболяване, кожен разрез, простиращ се до шията на кожата, е козметично неблагоприятен, излишен. В тези случаи „отохирургичният” (Miehlke) достъп до ствола на лицевия нерв е по-подходящ, при който надеждна референтна точка за намиране на ствола на лицевия нерв е, както е показано от Hogg и Kjratz и нашите анатомични изследвания, тимпаномастоидната фисура. Прави се разрез зад ухото, който е обичаен за отохирурзите (както при общокухинни операции на ухото), но малко по-дълъг към ъгъла на долната челюст. Този разрез продължава отпред около лоба на ушната мида и вертикално се изкачва директно отпред от трагуса на ушната мида до нивото на зигоматичната дъга. Чрез разрез зад ухото и отделяне с мекотъканен елеватор се разкрива spina suprameatum. Елеваторът отделя и избутва кожестия външен слухов канал напред, така че цялата тъпанчево-мастоидна бразда, която лежи директно дистално от spina suprameatum, е ясно видима. След изтласкване на капсулата на паротидната жлеза напред, по задния й ръб, в максиларната ямка, в края на тъпанчево-мастоидния жлеб, на дълбочина 6-8 mm, се вижда стволът на лицевия нерв. Въображаема линия между spina suprameatum и крайната точка на тимпаномастоидния сулкус обикновено води до мястото на бифуркацията на ствола на лицевия нерв.
От методите за отстраняване на паротидната жлеза със запазване на лицевия нерв с подготовката на последния от периферията към багажника, операцията, разработена от V. G. Mukha, заслужава най-голямо внимание.
Вторият етап от операцията е откриването и изолирането на темпоралните и зигоматичните клонове на лицевия нерв. Последните са тъпо дисектирани в мастната тъкан в рамките на зигоматичната туберкула, зигоматичната дъга и предния горен ръб на паротидната жлеза. По тези клонисубстанцията на жлезата се дисектира.
След това горният клон на лицевия нерв се дисектира по проекционната линия от лоба до външния ъгъл на окото. Последният се разпределя на мястото на бифуркация на нерва. През този период напречните съдове на лицето се завързват, преминават под зигоматичната дъга и се преплитат с клоните на горния клон. Това лигиране допринася за по-добра дисекция поради защита от увреждане на кръвоносните съдове и нервните клони.
По време на операции на паротидната жлеза (общо и субтотално) в границите на триъгълника се изключва увреждане на лицевия нерв и следователно става възможно да се освободи жлезата на значително разстояние и в същото време да се изолира лицевият нерв без риск от увреждане.
След освобождаване на жлезата, посоченият участък се изтегля към себе си и надолу, каналът на паротидната жлеза се пресича с превръзка на изходния му край. След това цялата горна част на предневралната жлеза (която съответства на повърхностния лоб в терминологията на Redon) се увива надолу.
Следващият етап е окончателното избиране на ствола на лицевия нерв и след това - неговия долен клон, който се дисектира от бифуркацията на ствола към периферията. В същото време субстанцията на жлезата се дисектира по хода на този клон до пълното му отстраняване на преневралния участък; големият ушен нерв се пресича и външната югуларна вена се лигира. Външната зигоматична артерия и предната лицева вена често се резецират и лигират.
Последната стъпка е отстраняването на задната част на паротидната жлеза (съответстваща на дълбокия лоб в терминологията на Redon).
Клоновете на лицевия нерв са окончателно отделени от останалата част на жлезата, подготовката на цервикалния клон значително мобилизира долния клон. Долният клон с неговите разклонения и частично ствола на лицетонервът с помощта на тъпи куки или държачи на конци се издигат навън и се прибират по посока на бузата и зигоматичната кост. Капсулата на паротидната жлеза се освобождава от мастоидния и стилоидния процес. Външната каротидна артерия и задната лицева вена се разделят и лигират. Веществото на жлезата се освобождава от задната повърхност на възходящия клон на долната челюст. След това ретроневралната част на жлезата се задържа върху вътрешната зигоматична артерия, която се лигира и пресича. След това със затворени клонове на ножица ретроневралната жлеза се измества от ретромаксиларната ямка.
От 134 операции на паротидната жлеза за нейните различни заболявания, В. Г. Муха извърши 70 общи и 26 субтотални (първата част от операцията за пълно отстраняване на жлезата - отстраняване на нейната предневрална част) паротидектомия.
При субтоталната паротидектомия остават външната каротидна артерия, вътрешната зигоматична артерия, задната лицева вена и много малки съдове и нерви, които се резецират при пълно отстраняване на паротидната жлеза.
Особено внимание трябва да се обърне на отстраняването на дълбоко разположени тумори на ретромандибуларната част и фарингеалния израстък на паротидната жлеза - т. нар. дъмбелови, айсбергови тумори (виж подраздел "Тумори на паротидната жлеза").
По време на мобилизирането на тумора, разположен под ствола на лицевия нерв, последният се измества нагоре и изпитва значително напрежение. За да се предотврати прекалено напрежение и нараняване на тялото, Фюрстенберг препоръчва отваряне на фалопиевия канал и освобождаване на част от лицевия нерв от него. Уърк и Хабел подчертават, че на всяка цена трябва да се избягва частичното отстраняване на тумора преди отстраняването на капсулата. Понякога при много големи тумори е необходимо да се комбинира интраорален достъп с външен.
успешенотстраняване на тумори, произлизащи от долната част на ретромандибуларната част на паротидната жлеза, също се отстраняват с външен достъп; това не изисква пълна подготовка на лицевия нерв, тъй като тези тумори са локализирани ниско и медиално на ствола на лицевия нерв. Откриването само на мандибуларния клон на лицевия нерв позволява в повечето случаи успешно отстраняване на тумора заедно с ръба на паротидната жлеза в голяма степен. Понякога дълбоката част на тумора може да бъде резецирана по-лесно след отстраняване на субмандибуларната слюнчена жлеза. И при тази операция е необходимо първо да се приложи временна лигатура към външната каротидна артерия.
Авторите препоръчват интубационна анестезия, тъй като позволява избутване на долната челюст напред, което разширява хирургичното поле. Устата на пациента трябва да бъде достъпна за асистента по време на операцията, за да може с пръст да избута палатиналното продължение на тумора в раната. За предпочитане е временните лигатури да се прилагат както към външни, така и към вътрешни каротидни артерии. След всички външни операции околофарингеалното пространство трябва да се дренира за 24-48 часа. В следоперативния период са необходими антибиотици.
За големи тумори тип "гира", които изместват лицевия нерв странично и го притискат, така че понякога да изглежда като съединителнотъканна връв, Miehlke препоръчва използването на електрически стимулатор за намиране на нерва. За и по време на операции при конвенционални смесени тумори използването на електрически стимулатор е силно препоръчително. Ако можете да го направите без него при идентифициране на багажника, тогава при дисекция на малки клони на лицевия нерв, особено при наличие на цикатрициални промени в случаи на следоперативни рецидиви, когато е много трудно да се разграничат нервните клони от фиброзни връзки, е необходим електрически стимулатор. Като цяло, с всички анатомично неясниситуации, особено при дисекция на периферните клонове на лицевия нерв, електростимулаторът значително улеснява работата на хирурга и помага да се избегне нараняване на нерва, Lathrop използва фарадичен електростимулатор с ниска интензивност. Conley също използва фарадичен ток от 0,5-1,0 V. Парсънс препоръчва по-висока интензивност. Miehlke използва прекъсващ галваничен ток от 4-6 mA за електрическа стимулация, за да идентифицира нервни влакна, които, вероятно поради старо увреждане, са станали фарадично невъзбудими. Той посочва такива причини за фарадична невъзбудимост като разтягане, слепи петна и правилно подчертава, че е неприемливо да се отхвърлят образуванията като нерви поради отрицателен електрически тест, докато по-нататъшната дисекция не внесе яснота.
Пълно отстраняване на паротидната жлеза (със запазване на лицевия нерв или неговото жертване и операция като Crile). За разлика от описаните по-горе операции, тази операция се извършва при злокачествени тумори на паротидната жлеза.
AI Paches разграничава 4 степени на разпространение на първичния тумор.
Първата степен - Ti - е злокачествен тумор на паротидната жлеза с малък размер, разположен в паренхима на жлезата и не се простира до нейната капсула. Кожата над тумора се повдига леко при преглед или тези промени липсват. Няма симптоми на увреждане на лицевия нерв.
Втора степен - Т2 - злокачествен тумор на паротидната жлеза с диаметър не повече от 3 см, когато се гледа, ясно изпъква в околоушната област. В процеса участва капсулата на жлезата. Откриват се симптоми на лека пареза на отделни клонове на лицевия нерв.
Трета степен - Т3 - злокачествен тумор засяга по-голямата част от паротидната жлеза и прораства в една от околните анатомичниструктури (кожа, долна челюст, мастоиден израстък на темпоралната кост, външен слухов канал, дъвкателен мускул и др.). Определят се симптоми на пареза или парализа на лицевия нерв.
Четвърта степен - Т4 - злокачествен тумор на паротидната жлеза в значителна степен прораства в няколко околни структури. Парализа на всички клонове на лицевия нерв.
Степента на разпространение на метастази Не - метастази не се определят.
Ni е еднопосочен подвижен възел.
N2 - еднопосочни движещи се възли.
N3 - едностранно ограничени подвижни възли.
N4 - двустранни неподвижни метастази или едностранни пакети от лимфни възли, споени един с друг и с най-близките костни образувания.
Дистантни метастази Мо - няма далечни метастази.
М - определят се далечни метастази.
При злокачествени тумори на паротидната жлеза от първите два етапа е показано комбинирано лечение, т.е. хирургия в комбинация с радиация (за предпочитане телегаматерапия с фокусна доза, в зависимост от разпространението на тумора, 4500-6000 rad). Облъчването е задължително след операцията, но понякога се провежда преди и след операцията.
Операцията Crile трябва да се проведе възможно най-радикално. За пълното отстраняване на всички лимфни възли от дълбоката югуларна верига, както и субмандибуларните и субменталните лимфни възли, т.е. възлите, които могат да бъдат засегнати при рак на паротидната жлеза, както и лимфните канали, е необходимо да се премахнат стерноклеидомастоидният и скапуларно-хиоидният мускул, външната и вътрешната югуларна вена, лицевата вена, допълнителният нерв, нервите на цервикален плексус (с изключение на диафрагмалния!), подмандибуларна слюнчена жлеза заедно с цервикална тъкан в един блок. Външната каротидна артерия е лигирана отгореотделяне на горната щитовидна жлеза и се пресича, тъй като в по-нататъшната си дължина се отстранява заедно с паротидната жлеза. Ако е необходимо, не трябва да се спира преди частична резекция на общите каротидни артерии и блуждаещия нерв.