Методи за изследване на страбизъм
Определянето на състоянието на окуломоторния апарат включва изследване както на сензорни (чувствителни), така и на двигателни (моторни) функции.
Дефиницията на сензорните функции включва изследване на бинокулярното зрение, степента на неговата стабилност, дълбоко или стереоскопично зрение, неговата острота, наличието или отсъствието на бифовеално сливане, фузионни резерви, функционално потискане на скотома, естеството на диплопията и други функции.
При изследване на двигателните функцииопределят мобилността на очните ябълки, големината на отклонението, степента на увреждане на функциите на различни окуломоторни мускули.
При събиране на анамнезае необходимо да се установи възрастта на началото на страбизма, неговата предполагаема причина, наличието на наранявания, заболявания, дали едното око винаги е присвило или се е появило алтернативно отклонение на двете очи, естеството на лечението, продължителността на носенето на очила.
Изследването на зрителната острота трябва да се извършва с очила и без очила, както и с две отворени очи, което е особено важно за нистагъм.
В допълнение към общия офталмологичен преглед се провеждат специални изследвания.
За да определите естеството на страбизма(едностранно, редуващо се), покрийте фиксиращото (например дясно) око на обекта с дланта на ръката си и го помолете да погледне края на молива или писалката на офталмоскопа. Когато отклоненото око (ляво) започне да се фиксира, отстранете дланта и оставете дясното око отворено. Ако лявото око продължава да се фиксира, тогава субектът има променлив страбизъм, ако с две отворени очи лявото око отново присвива, тогава страбизмът е монолатерален. Видът на страбизма и големината на отклонението (ъгъл на страбизъм) се определят от посоката на отклонение на окото (конвергиращо,дивергентни, вертикални).
Ъгълът на страбизма не е стабилна стойност и не е необходимо точното му определяне.
За практически цели методът на Хиршберг е удобен.В този случай пациентът гледа например в отвора на ръчен офталмоскоп и лекарят, като прикрепи офталмоскопа към окото му, наблюдава позицията на светлинните рефлекси върху роговицата на двете очи. Големината на ъгъла се оценява по изместването на рефлекса от центъра на роговицата на примижаващото око по отношение на зеничния ръб на ириса и лимба (фиг. 3.6).?
Подвижността на очите се определячрез преместване на фиксиращия обект, последван от очите на пациента в8посоки по Шор: надясно, наляво, нагоре, надолу, нагоре-надясно, нагоре-наляво, надолу-надясно, надолу-наляво. При съпътстващ страбизъм очите правят движения в доста пълен обем. При паралитичен страбизъм е препоръчително да се използват специални методи - координиметрия и провокирана диплопия, които позволяват идентифицирането на засегнатия мускул.
При наличие на вертикална девиация се използва метод за определяне на ъгъла на страбизма в странични позиции - аддукция и абдукция. Увеличаването на ъгъла на вертикален страбизъм при аддукция показва увреждане на наклонените мускули, докато при отвличане показва увреждане на правите мускули на вертикално действие.
При наличие на амблиопиясе определя състоянието на зрителна фиксация. Изследването се извършва на един от основните инструменти, използвани за страбизъм - ченге (фиг. 3.7).
Устройството е проектирано според типа стационарен офталмоскоп Gulstrand, който позволява, докато фиксира главата, да извърши изследване на окото, за да определи състоянието на зрителна фиксация. Детето гледа към края на фиксиращия прът („игла“) на монобиноскопа, чиято сянка се проектира върху зоната в очното дъно.фиксация.
Методите за изследване на бинокулярните функции при страбизъм се основават на принципа на разделяне на зрителните полета (хаплоскопия).Това ви позволява да идентифицирате участието (или неучастието) на кривогледото око в бинокулярното зрение. Хаплоскопията може да бъде механична, цветна, полароидна, растерна, фазова (във времето) и др.
Един от основните хаплоскопични инструменти е синоптофорът (фиг. 3.8).
Синоптофорните тестови обекти могат да се движат (хоризонтално, вертикално, торсионно, т.е. когато са наклонени настрани) и да се настройват в съответствие с ъгъла на страбизъм (обективен ъгъл). Те се различават по контролните елементи за всяко око, което прави възможно, когато се комбинират тези сдвоени модели, да се прецени наличието или отсъствието на бинокулярна фузия, т.е. бифовеална физика. Ако ъгълът на сливане (субективен ъгъл) не е равен на ъгъла на страбизъм (обективен ъгъл), говорим за нефовеална фузия. Когато детайл или целият модел изчезне пред кривогледото око, те говорят за функционална скотома, определят нейния размер (регионална, тотална скотома) и локализация (виж Таблица 3.1).
В случай на сливане или скотома в нефовеалната зонапри субективен ъгъл, равен на нула (типове 4а и 3а, съответно), има нормално съответствие на ретините от хармоничен тип според класификацията на C. Adam (1906), т.е. асиметрично бинокулярно зрение, склонност към него при тип 3а), придружено от наличието на "бинокулярно зрение" в свободното пространство (цветен тест, тест на Bagoli) и микроотклонение (кривогледство с малък ъгъл).
С типове 4b и 3b. по-рано наричани "нехармонично" съответствие, тяхната присъща разлика между големината на обективния и субективния ъгъл се дължи само на различни условия за тяхното определяне: обективният ъгъл - с алтернативно виждане, тогавадясно, след това ляво око, което увеличава ъгъла на страбизъм и субективен ъгъл - при фиксиране с две очи, което намалява ъгъла на страбизъм. Тази ситуация се проявява само с мускулен дисбаланс, склонен към хетерофория; ефективността на лечението на пациенти с типове и подходи към ефективността на лечението на пациенти с типове 1, 2a, b (регионална или тотална скотома).
При наличие на бифовеално сливане, резервите за сливане се измерват чрез обединяване или разреждане на тестови обекти (оптични глави на синоптофора) до точката на тяхното удвояване в хоризонталната равнина при определяне на положителни и отрицателни резерви (резерви за конвергенция и дивергенция), във вертикална равнина (резерви за супра- и инфрафузия), във фронтална равнина (резерви в и ексцикло).
Резервите от положителен синтез имат най-голяма стойност. На синоптофора на теста2(„котки”) те са16 ± 8°, отрицателни— 5 ±2°, вертикални -—4—6призмени диоптри (2—3°); incicloreserves при здрави индивиди са14excycloreserves—12 ± 2°.
Резервите на синтез зависят от условията на изследването (при използване на различни методи: върху синоптофор или призма), от размера на тестовете, тяхната вертикална или хоризонтална ориентация и други фактори, които се използват при определяне на тактиката на лечение.
За изследване на бинокулярното зрение в естествени и близки до тях условия се използват методи, базирани на цветно, полароидно или растерно разделяне на зрителните полета. За целта се използват например червени и зелени светлинни филтри (червено пред едното, зелено пред другото око), филтри с вертикално и хоризонтално ориентирани оси, растерни филтри с взаимно перпендикулярна ориентация за двете очи.
Тези методипозволяват да се отговори на въпроса дали пациентът има бинокулярно, едновременно (диплопия) или монокулярно
Методът на цветната хаплоскопиясе прилага в четириточков цветен тест. Неговият прототип е устройство, създадено от английския изследовател G. Worth (1905) (този метод е известен в чужбина като Worth-test).
Устройството се отличава с наличието на два зелени (или сини), един червен и един безцветен (общ тест за двете очи) кръгове. Субектът гледа през червено-зелени очила, в които има червен филтър пред дясното око и зелен (или син) филтър пред лявото. С монокулярно зрение на дясното око субектът вижда само червени кръгове през червеното стъкло (има два от тях), с монокулярно зрение на лявото око - само зелени; с (фиг. 3.10, a, b) едновременно зрение субектът вижда пет кръга; две червени и три зелени (фиг. 3.10, c). С бинокулярно зрение субектът вижда четири кръга: два червени и два зелени (фиг. 3.10, d, e).
Средният кръг може да бъде зелен, червен или смесен в зависимост от наличието на доминиращо око.
Монокулярно зрениепри цветния тест може да се наблюдава при пациенти със запазено бифовеално сливане на синоптофора, както и при пациенти с функционална скотома. Следователно, за правилна оценка на бинокулярния статус при пациент със страбизъм е необходимо цялостно изследване с помощта на горните методи на механична и цветна хаплоскопия. Това ви позволява правилно да определите тактиката и да изберете метода на лечение.
При използване на полароидни и растерни филтри (така наречените очила на Баголини) също има общ обект за сливане и обекти, видими само за дясното или само за лявото око (фиг. 3.11 и 3.12).
Клинична класификациябинокулярните функции в естествени и близки до тях условия са представени в табл. 3.2.Методите за изследване на бинокулярното зрение се различават по степента на разединително (дисоцииращо) действие, по-изразено в цвета, по-слабо в полароидния тест и в растерните очила. При използването на последното можете да видите околното пространство, както в естествени условия (за разлика от зрението с цветни очила), а ефектът на разединяване на растерите се проявява само чрез тънки, взаимно перпендикулярни светлинни ивици, преминаващи през общ кръгъл обект на фиксиране. Следователно, когато се изучават различни методи при един и същ пациент, е възможно да се разкрие едновременно зрение при четириточков цветен тест и бинокулярно зрение в растерни очила. Това трябва да се помни при оценката на бинокулярния статус, за да се определи тактиката на лечение.
Има различни устройства за измерване на дълбочината на очите и стереоскопи, които позволяват определяне на остротата на дълбокото и стереоскопичното зрение, техните прагове (в градуси или линейни стойности). На първо място, субектът трябва правилно да постави реалните тестове, представени и смесени в дълбочина, и второ, да определи дълбочината на разположение на тестовете чрез две изместени стереодвойки. Степента на грешка определя остротата на стереовизията.
Дивергентният съпътстващ страбизъм според сензорния статус е по-благоприятна форма на заболяването, по-рядко придружена от амблиопия.
При дивергентния страбизъмбифовеалното сливане е по-често непокътнато; основните нарушения се изразяват в недостатъчността на конвергенцията и способността за настаняване (особено механизма на относително настаняване).