Методи за клинично изследване на отделителната система
Прегледът на пациента ви позволява да оцените тежестта на неговото състояние. При тежко бъбречно увреждане, придружено от бъбречна недостатъчност и уремична кома, състоянието на пациента е изключително тежко, в безсъзнание. В по-леките случаи състоянието на пациента е средно или леко.
При преглед обърнете внимание на позицията на пациента. В началните етапи на много бъбречни заболявания позицията на пациента е активна. При уремична кома позицията на пациента е пасивна, при някои бъбречните увреждания са принудителни (при паранефрит пациентът лежи на болната страна, кракът от страната на лезията е огънат в колянната и тазобедрената става и леко доведен до стомаха - симптом на псоас). Уремичната кома и бъбречната еклампсия са придружени от конвулсии.
При изследване на пациент често се открива оток, който е характерен симптом на много бъбречни заболявания (остър и хроничен гломерулонефрит, нефротичен синдром, бъбречна амилоидоза). Отокът се наблюдава по-често по лицето, в по-тежки случаи се разпространява към тялото (анасарка), горните и долните крайници. При нефрит се обръща внимание на подпухналост, пастозност на лицето и бледност на кожата (спазъм на артериолите на кожата). Восъчна бледност на кожата се наблюдава при амилоидоза и липоидна нефроза.
При изследване на пациент трябва да се обърне внимание на наличието на обриви по кожата и лигавиците (възли, хеморагичен обрив, уртикария и др.), Тъй като промените в бъбреците могат да бъдат проява на други заболявания (колагеноза, лекарствени алергии и др.). При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност прегледът разкрива симптоми на уремия: следи от разчесване по кожата, сух, обложен език, неприятна миризма на ацетон от устата и кожата на пациента (фактор уремикус). При изследване на корема и кръста по-честосе установяват забележими промени. Но при големи тумори на бъбреците има изпъкналост на коремната стена или лумбалната област от съответната страна. При паранефрит се наблюдава и подуване на лумбалната област от страната на лезията. Понякога при слаби хора има изпъкналост на супрапубисната област поради препълване на пикочния мехур с рак или аденом на простатата.
Измерване на кръвно налягане
Физикалният преглед на пациентите трябва задължително да включва измерване на кръвното налягане. Измерването трябва да се извършва в различни часове на деня (сутрин, следобед, вечер). Измерването на кръвното налягане на двете ръце е задължително, тъй като някои патологии на бъбреците са придружени от различни стойности на левия и десния горен крайник (реноваскуларната хипертония се характеризира с разлика от 15-20 или повече ml Hg).
Анатомичните и физиологичните особености на местоположението на бъбреците затрудняват изследването им чрез перкусия и палпация.
При здрави хора перкусията на бъбреците е невъзможна, тъй като те са разположени дълбоко зад перитонеума, покрити с дебел мускулен слой отзад, а отпред с чревни бримки, даващи тимпаничен звук. Тъп звук по време на перкусия на бъбреците се определя само в случаи на рязко увеличаване, при което чревните бримки се раздалечават. При изследване на бъбреците много по-важен е методът на потупване - изследване на пръстите или ръба на дланта (по-рядко с юмрук) на дясната ръка, нанася кратки умерени удари на лявата ръка, разположена в лумбалната област на пациента в проекционната зона на бъбреците. В този случай бъбреците са подложени на сътресение и в случай на тяхното увреждане (камъни, възпалителни процеси), пациентът изпитва болка (положителен симптом на Пастернацки). Диагностичната стойност на този методотносително, тъй като такава болка по време на потупване може да се наблюдава при пациенти с миозит, радикулит, патологични процеси в гръбначния стълб.
Перкусията на пикочния мехур се извършва от пъпа в посока отгоре надолу, докато пръстът-песиметър се движи по средната линия, успоредна на срамната става. Ударните звуци се прилагат с тих удар. Обикновено пикочният мехур не излиза изпод пубиса. При пълнене на пикочния мехур се определя тъпотата на перкуторния звук над пубиса.
Палпацията на бъбреците с нормален размер е изключително трудна, тъй като предният достъп до тях е покрит от ребрената дъга, а самите те са разположени на задната коремна стена. Палпирането на бъбреците става възможно в случай на тяхното пропускане, което може да се наблюдава при рязка загуба на тегло и отслабване на коремните мускули, както и при значително увеличение на бъбреците (кистозни промени, тумор) или тяхното изместване (блуждащ бъбрек, изместване на бъбречен тумор).
Бъбреците трябва да се палпират в две позиции на пациента: изправен и легнал. В легнало положение коремните мускули се отпускат, което улеснява палпацията. В изправено положение е възможно да се усети подвижният бъбрек, който често се измества надолу под влияние на масата си и по-ниското стоене на диафрагмата. Палпацията на бъбреците се извършва с две ръце (бимануална палпация).
При палпация на бъбреците в легнало положение пациентът лежи по гръб с изпънати крака, ръцете му са свободно положени на гърдите, коремните мускули са изключително отпуснати, дишането е равномерно, дълбоко. Изследователят седи отдясно на пациента, поставя лявата си ръка под долната част на гърба точно под XII ребро, така че пръстите да са разположени недалеч от гръбначния стълб. При палпация на левия бъбрек, изследващият ще премести лявата си ръка зад гръбначния стълб под лявата половина на лумбалната област на пациента.Дясната ръка е разположена на корема под съответната ребрена дъга, перпендикулярна на нея, малко по-навън от правите мускули. Докато пациентът издишва, изследващият постепенно потапя дясната ръка, докато достигне задната стена на коремната кухина към пръстите на лявата ръка.
По време на приближаването на ръцете на изследователя на пациента се предлага да поеме дълбоко въздух с "корема" и да отпусне коремната преса. В този момент долният полюс на бъбрека се движи надолу и в случай на увеличаване или спускане на бъбрека достига до пръстите на дясната ръка и минава под тях. В този случай лекарят леко притиска бъбрека към задната коремна стена и се плъзга по повърхността му. Ако бъбрекът е значително увеличен, е възможно да се опипа цялата му предна повърхност и двата му полюса. Това дава представа за формата и размера на бъбрека, естеството на неговата повърхност, болезненост, консистенция, подвижност. По време на палпация може да се открие и симптомът на "балотиране" на бъбрека. Ако целият бъбрек или част от него е осезаем, тогава леко натискане на дясната ръка отпред се предава на дланта на лявата ръка отзад и обратно, натискане с пръсти на лявата длан отзад се усеща от пръстите на дясната ръка отпред.
Палпацията на бъбреците може да се извърши и в легнало положение.
Палпацията на бъбреците в изправено положение се извършва по същите правила, както в легнало положение. В същото време изследващият седи на стол, а пациентът стои с лице към него, торсът му е леко наклонен напред, коремните мускули са отпуснати. При палпация в това положение може да се открие нефроптоза. При I степен на нефроптоза се палпира долният полюс на бъбрека; при II степен се палпира целият бъбрек. При III степен на нефроптоза, бъбрекът е свободно изместен във всички посоки, може да отиде зад гръбначния стълб и значително да се измести надолу. Понякога има болка при натискдолната част на гърба в областта на проекцията на бъбреците (костовертебрална точка в ъгъла между XII ребро и дългите мускули на гърба). По време на бимануална палпация е възможно да се обърка бъбрекът с претъпкана област на дебелото черво, разширен десен лоб на черния дроб, жлъчен мехур, увеличен далак, тумор на околобъбречната тъкан. Трябва да се отбележи, че бъбрекът се характеризира с бобовидна форма и гладка повърхност. В допълнение, бъбрекът има склонност да се изплъзва и да се връща в нормалното си положение, както и способността да бяга. След палпиране на бъбреците в урината обикновено се появяват белтък и червени кръвни клетки. При перкусия над бъбрека се определя тимпаничен звук. Тези признаци са от относително значение, тъй като например при злокачествени тумори бъбрекът губи подвижността си, повърхността му става неравна, консистенцията му става плътна и т.н.