микробна екзема
1. Фамилия, име, бащино име - Голубев Константин Александрович.
2. Пол, възраст, семейно положение – женен.
3. Място на пребиваване - Твер, ул. Скворцова-Степанова, 16, кв. 38.
4. Професия - леяр (пенсионер).
6. Диагноза при постъпване - екзема.
7. Клинична диагноза - микробна екзема.
8. Придружаващи заболявания и усложнения - хроничен бронхит, хронична ангина пекторис, хронична остеохондроза, хроничен остеомиелит.
Оплаквания при постъпване
При постъпване пациентът се оплаква от големи обриви с червено-синкав цвят в областта на лявото стъпало, които след това се разпространяват към дясното стъпало. Впоследствие обривът се разпространява в долните части на лявата и дясната подбедрица. В същото време, от обективни усещания, пациентът отбелязва сърбеж и парене в областта на обривите. При разресване на лезиите се забелязва обилно плачене. Понякога в местата на разресване се появяват огнища на нагнояване, които по-късно се покриват с гнойни корички. При напрежение на краката се забелязва болка поради образуването на малки (0,8-1,2 cm) пукнатини в засегнатите области на кожата.
По природа сърбежът и паренето са постоянни, със средна интензивност; болка само при напрежение на краката (ходене, промяна на позицията в леглото), умерено изразена.
Наличието на такива заболявания при роднини отрича.
Пациентът е роден на 24.06.1937 г. в Калинински район на Калининска област. В семейството има четвърто дете. Материално-битовите условия отговаряха на това време. В предучилищна възраст той не изостава от връстниците си във физическо и умствено развитие. Учеше добре в училище.
След като служи в армията, 19 години работи като леяр в цех на завод за багери. От професионални опасности, бележки: високи температури в помещениетоработилници, мръсотия, прах. Работата беше придружена от постоянно нервно напрежение.
В семейството няма наследствени заболявания и обременена анамнеза. От съпътстващите заболявания се отличава хроничен бронхит, хронична ангина пекторис, хронична остеохондроза, хроничен остеомиелит.
Материално-битовите, жилищните и санитарните условия са задоволителни. Живее със съпругата си в едностаен комфортен апартамент. Храната е задоволителна.
Като дете страда от болки в гърлото, ТОРС, варицела. Нямаше никакви операции.
От лоши навици отбелязва тютюнопушене и умерена консумация на алкохол. Няма алергични реакции към лекарствени вещества.
Настоящото състояние на пациента
Общото състояние на пациента е задоволително. Съзнанието е ясно. Телосложението е правилно.
Височина: 170 см, тегло: 84 кг.
Везикуларно дишане в белите дробове по цялата повърхност. Границите на десния и левия бял дроб са непроменени.
Сърдечните тонове са ясни без патологични шумове. Границите на абсолютната и относителната глупост не се разместват.
Пулс: 72 bpm BP: 140/90 mmHg Изкуство.
Черен дроб на ръба на ребрената дъга. Коремът е мек и неболезнен.
Периферните лимфни възли не се палпират.
От признаците на невротично състояние се отбелязва леко преобладаване на процесите на възбуждане.
Описание на кожата и видимите лигавици
Здравата кожа и видимите лигавици са розови на цвят, кожният рисунък е умерено изразен, тургорът и еластичността са намалени, себумът и изпотяването са нормални, окосмяването е мъжко, косата и ноктите са без патология, подкожната мазнина е умерено изразена.
Обривите са локализирани симетрично по долните крайници в областта на долната трета на дясната и лявата долна част на крака, както и в областта на двата крака, включително и тях.плантарни повърхности. Разпространението на процеса е фокално, няма тенденция към разпространение.
Описание на възпалителната реакция на кожата
Възпалителната реакция на кожата е остра по следните параметри:
ü има ексудативни ПМЕ;
ü Засегнатите участъци от кожата имат ярък цвят;
ü границите на засегнатите области са неясни;
Обривът е истински полиморфен.
Сред PME се отбелязват петна, папули и везикули.
1. Петна - синкави на цвят, големина 3-4 см, овални очертания, ясни граници, склонни към периферно разрастване и сливане. Разположен на фона на хиперемия. Покрити с люспи.
2. Папули - розово-сини на цвят, милиарни и лещовидни по размер, правилни заоблени очертания, размити граници, полусферична форма, склонове към периферен растеж и сливане, плътна консистенция, разположени на фона на хиперемия. Покрити с люспи.
3. Везикули - цианотични на цвят, с размери до 5 mm, заоблени очертания, размити граници, полусферична форма, склонни към периферен растеж и сливане, мека консистенция - със серозна течност в кухината, разположена на фона на хиперемия. Покрити с кори. Отворен с образуването на ерозия.
Сред VME се отбелязват люспи, корички и ерозии.
1. Люспи - белезникави на цвят, дребноламеларни, покриващи петна и папули, прилепнали плътно.
2. Крусти - бяло-жълти, серозни, плътни, покриват повърхността на изсъхнали везикули, прилягат плътно.
3. Ерозии - синкави на цвят, имат размер на везикули, след отваряне на които се образуват.
Характерни са симптомите на "серозни кладенци" и "архипелаг от острови".
Лигавицата на езика, мекото и твърдото небце, венците с нормален розов цвят без патологични промени. Границата на устните е тъмночервена, умеренавлажност. Липсват люспи, пукнатини, ерозии и корички по устните и лигавицата.
Диагноза: Микробна екзема в стадий на разрешаване.
Диагнозата микробна екзема се поставя въз основа на клиничните признаци, характерни за това заболяване:
ü локализация на долните крайници;
ü първоначално процесът беше асиметричен, а след това стана симетричен;
ü има непрекъсната лезия по периферията;
ü огнище с червено-синкав цвят;
ü характерни са симптомите на "серозни кладенци" и "архипелаг от острови".
Заболяването е в етап на разрешаване, тъй като има забележимо намаляване на размера на фокуса по периферията, няма нови морфологични елементи, повечето от везикулите се отварят с образуването на ерозии, ерозиите се разрешават.
Диференциалната диагноза се извършва с алергичен дерматит и лихен планус.