Мястото на лъчевата терапия при лечението на саркоми на меките тъкани, лечение в Израел
Уважаеми председатели, уважаеми колеги! Бих искал да предложа да поговорим за мястото и възможностите на лъчевата терапия при лечението на саркоми на меките тъкани. Както знаете, саркомът на меките тъкани е група от сравнително редки злокачествени новообразувания с различна локализация, хистологична структура, наброяващи повече от 100 форми и представляващи около един процент от злокачествените тумори при възрастни.
В момента само едно хирургично лечение, въпреки усъвършенстването на оперативната техника, не позволява висока преживяемост, особено при локално напреднали високостепенни тумори.
Основните проблеми при лечението на такива тумори:
- висока честота на локални рецидиви и далечни метастази,
- липса на ясни стандарти при използването на лъчева терапия,
- липса на методи за оптимално комбинирано лечение.
Основните етапи в лечението на такива пациенти са задължително хистологична проверка на формата на тумора с определяне на степента на злокачествено заболяване, диагностика чрез TNM и избор на тактика на лечение директно при консултация със специалисти, състоящи се от патолог, рентгенолог, химиотерапевт, хирург с участието на специалист по реконструктивна хирургия.
Лъчевата терапия е високоефективно лечение на локално напреднали саркоми на меките тъкани. Но трябва да се помни, че това е само един от компонентите на мултимодалното лечение, заедно с операцията на полихимиотерапията и модифициращите ефекти върху тези тумори. В работата на Stranber (Швеция) са анализирани повече от 70 проучвания, обработени са данни от повече от 3000 пациенти и е доказаноефективността на лъчевата терапия.
Използването на лъчева терапия при пациенти със саркоми на меките тъкани след условно радикални и нерадикални операции направи възможно постигането на достатъчно високи нива на локален контрол от 70 до 90 процента или повече.
В момента се използва фототерапия, в България на същото ниво, приблизително, активно се развиват и прилагат гама терапия, андронова терапия, неутронна и протонна терапия. Основните видове лъчева терапия за саркоми на меките тъкани са външна лъчева терапия, предоперативна и следоперативна и интраоперативна лъчева терапия, водеща до фотонна терапия.
В момента лъчетерапията с камфор се превръща в стандарт на лъчетерапията, което изисква задължителното използване на 3D планиране на облъчването и използването на линейни ускорители с многолистови калиматори.
Следващите стъпки в развитието на лъчетерапията, включително саркомите на меките тъкани, е интензивно модулирана лъчетерапия, която ви позволява да създавате не само полета с всякаква необходима форма, но и да облъчвате една и съща сесия с различна интензивност. И лъчетерапия с корекция на изображението. Това е, когато се инсталира линеен ускорител с детектор с голяма площ за извършване на обемна компютърна томография върху конусен лъч, което позволява изчисляване на мониторинга на процеса на идентифициране на целта и ефективно прилагане на дозата в реално време.
Използването на андронна терапия, по-специално протонна и неутронна терапия, направи това възможно в проучване, проведено в Медицинския център в Детройт, САЩ. При облъчване на пациенти със сарком на меките тъкани с висока степен на злокачествено заболяване след нерадикални операции, за постигане на достатъчно високи нива, по-специално тригодишен локален контрол(91 процента) и преживяемост без прогресия на рецидивиращи метастази (78 процента). В същото време процентът на усложненията е общо 13 процента и това е след продължително заздравяване на следоперативната рана.
Основното предимство на андроновата терапия е повишаването на ефективността на въздействието върху тумора. Включително радиоустойчиви поради способността да доставят високи дози радиация точно в засегнатата област и по този начин да намалят страничните ефекти върху кожата и околните меки тъкани.
Основните недостатъци са високата цена на курса на лечение и възможността за облъчване на тумора до 10 см. Въпреки че в момента този недостатък вече е практически преодолян. Разработени са и се използват нови ускорители за интензивно модулирана протонна терапия, която по отношение на разпределението на дозата е дори по-добра от интензивно модулираната фотомна терапия и, както може да се види на слайда, позволява облъчване на достатъчно големи туморни обеми, по-специално пациент със саркома на Yueng на дясната половина на таза.
Следващият вид лъчева терапия е интраоперативна лъчева терапия, която ви позволява да съкратите времето на лъчева терапия, да намалите дозата както на предоперативната, така и на следоперативната лъчева терапия.
Използването на интраоперативна лъчева терапия за уголемяване на саркоми на меките тъкани направи възможно постигането на сравнително добри нива на локален контрол от 60 до 90 процента или повече в голям брой проучвания.
Както казах, в момента се използва както предоперативна, така и следоперативна лъчетерапия. Беше проведено рандомизирано проучване в Националния раков институт на Канада с данни, показващи липса на разлика между групите в локалния контрол, отдалечените метастази и общата преживяемост по групи.предоперативна и следоперативна терапия. Въпреки това, значително повече усложнения са отбелязани в групата на следоперативното облъчване. От друга страна, процентът на ранните следоперативни усложнения е значително по-висок в групата на предоперативната лъчетерапия.
Въпреки това, когато се анализира съотношението на размера на тумора и нивото на локален контрол, при тумори над 8-10 cm, неадекватната лъчева терапия се оказа по-ефективна.
По този начин аргументите за предоперативна лъчетерапия са:
- Възможност за ниски дози
- използване на по-малки полета на облъчване,
- по-малка вероятност от развитие на късни усложнения след радиация,
- по-добри функционални резултати,
- няма забавяне на лъчетерапията за следоперативно заздравяване на рани.
- по-висок риск от следоперативно заздравяване,
- по-малък риск от ранни следоперативни усложнения,
- необходимост от използване на по-високи дози радиация,
- по-големи полета на облъчване,
- повече късни усложнения след радиация,
- по-лоши функционални резултати,
- възможно забавяне на лъчетерапията поради зарастването на следоперативната рана.
Общите дози по данни на различни центрове за предоперативна лъчева терапия е 50 Gy, следоперативна с отрицателна резекционна граница 60 Gy, а резекционната граница на дозата 1P2 е доведена до 65 и 70 Gy.
Кои са основните начини за повишаване на ефективността на лъчетерапията? Струва ми се, че това е намаляване на облъчения обем поради подобряване на технологиите за планиране на радиацията и сумиране на дозата на тумора, което може да се постигне чрез точна визуализация на туморния процес за планиране на лъчетерапия. 3D планиране и изчислениелъчева терапия, като се използва оптималното количество радиация, както за предоперативна лъчетерапия, така и за следоперативна терапия.
Прилагане на нови методи за фотонна лъчева терапия, по-специално интензивно модулирана фотонна терапия, лъчетерапия с корекция на изображението.
И следващата стъпка в това приложение на роботизирани системи, системи с кибернож, със стереотактична лъчева терапия. Доскоро основното ограничение за този вид лъчетерапия беше размерът на тумора до 4 см. Но според последните данни от проучване, проведено в Япония, вече може да се извърши до 6 см.
Например в проучване, проведено в Сеул, са облъчени 13 пациенти с хардома, хондросаркома на костите на основата на черепа и шийните прешлени, извършено само на система за кибернож. Наблюдения: за 30 месеца нито един рецидив при 4 пълен отговор.
Следващият начин е да се засили реакцията на туморните тъкани към облъчване чрез прилагане на модификатор с възможно намаляване на фокалната обща доза. Използването на неоадювантна лъчетерапия с локална хипертермия позволи в проучване, проведено от Derham в САЩ, да се получи десетгодишен локален контрол от 94 процента при локализацията на тумора в крайника и 63 локализации в тялото.
Използването на неоадювантна лъчева химиотерапия постигна десетгодишен локален контрол от 84 процента в проучването и проведено в Масачузетската обща болница в Бостън, в сравнение с група, която е получила само лъчетерапия с операция от 46 процента и повече от 81 процента повече локален контрол в проучването, проведено в клиниката в Сао Пауло.
Термохеморадиационната терапия, според редица от центъра, също направи възможно постигането на високи нива на локален контрол, по-специално в нашия институт в Обнинск, група пациенти се наблюдава вече 4 години, където се извършва термохеморадиационна терапия, последвана от операция, досега не сме наблюдавали локален рецидив при нито един пациент.
Центърът за медицински радиологични изследвания в Обнинск разработва и прилага схема за комбинирано лечение на пациенти със сарком на меките тъкани с използване на предоперативна лъчева терапия. На първия етап е проведена неадювантна химиотерапия от 3-ти цикъл, като се вземе предвид морфологичната диагноза, предоперативна лъчева терапия по метода на ускорено облъчване с локална хипертомия. На втория етап - хирургична интервенция с интраоперативна лъчева терапия, резекционен ръб Р1-2. И на 3-ти етап, адювантна полева химиотерапия от 3-ти цикъл, но вече като се вземе предвид терапевтичната патоморфоза след операцията.
И няколко клинични примера: пациент на 84 години е диагностициран с ясноклетъчен сарком на меките тъкани, потвърден в три центъра, в лявата супраклавикуларна област. Пациентът е подложен на термохимиотерапия преди операцията. Имаше намаление от 70 процента на тумора. За съжаление по-късно тя отказа както операция, така и химиотерапия. Но ние го контролирахме. След 6 месеца имаше пълен отговор, но за съжаление за по-малко от 2 години се развиха метастази в белите дробове и костите и пациентът почина от прогресиращ процес след 3 години. Не се наблюдава обаче локален рецидив.
Пациентът на 69 години е диагностициран с емаротермален тумор. Проведена е термохеморадиационна терапия, съответно след 3 месеца се наблюдава намаляване на тумора с 65процента. Пациентката е оперирана и продължава да се наблюдава без признаци на рецидив на метастази, на химиотерапия.
Пациент на 72 години, диагностициран със синовиален сарком на меките тъкани на лявото рамо, след предоперативна термохимиолъчева терапия, туморът намалява с 60%. Извършена операция, пациентът продължава да се наблюдава без признаци на прогресия.
Пациент, роден на 70 г., диагностициран със злокачествен тумор на обвивките на периферните нерви на дясната подключична област. След терморадиационна химиотерапия се отбелязва стабилизиране, достатъчно голям тумор и невроваскуларният сноп преминават, извършва се интервенция с интраоперативна лъчева терапия. Пациентът е наблюдаван повече от 5 години без признаци на прогресия.
По този начин лъчевата терапия е задължителен и важен компонент на комбинираното лечение на високо злокачествени локално напреднали саркоми на меките тъкани и обещаващото използване на нови методи на лъчева терапия - андронова терапия, предоперативна, термохеморадиационна терапия, интраоперативна лъчева терапия, ще повиши ефективността на лъчетерапията и ще подобри резултатите от саркомите на меките тъкани.