МНОЖЕСТВЕНИ ФРАКТУРИ И СВЪРЗАНИ ТРАВМИ

Политравмата е комбинация от две или повече наранявания, които изискват специализирано лечение, чийто характер зависи от характеристиките на всяко от уврежданията и от взаимното им влияние върху организма. Това не е просто сумата на щетите, а по-скоро съвкупността от тях, т.е. общата, произтичаща сума от всички щети. Характерът и тежестта на този „резултат“ ще определят естеството, последователността и интензивността на терапевтичните и превантивни мерки, както от общ характер, така и конкретно насочени към всяко локално нараняване. Различаваме следните видове политравма.

1. Множество щети.

1.1. Множество костни фрактури.

1.1.1. Множество фрактури на костите на тялото.

1.1.2. Множество фрактури на костите на крайниците. Един сегмент.

- диафизарно. Два крайника:

Три и четири крайника.

1.2. Други видове множествени наранявания.

2. Комбинирана повреда.

2.1. Комбинирани фрактури на костите на крайниците.

2.1.1. Комбинирана черепно-мозъчна травма.

2.1.2. Комбинирани наранявания на гръбначния стълб.

2.1.3. Комбинирани наранявания на гръдния кош.

2.1.4. Комбинирани наранявания на таза.

2.1.5. Комбинирани наранявания на коремни органи.

2.1.6. Комбинирано увреждане на магистрални съдове, нерви, широко разрушаване на мускули, влакна, кожа.

2.2. Други видове комбинирани наранявания. 3. Комбинирани лезии.

3.5. Други видове комбинирани лезии.

ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА МНОЖЕСТВЕНИ ФРАКТУРИ

Лечението на пациенти с политравма е един от актуалните проблеми на съвременната медицина. Решаването на този сложен проблем изисква усилията на много специалисти. Основните усилия на травматолозите и ортопедитетрябва да е насочена към подобряване на резултатите от лечението на множество фрактури и фрактури на костите на опорно-двигателния апарат в комбинация с наранявания на вътрешните органи на корема, гръдния кош, с TBI, нараняване на гръбначния мозък, както и увреждане на главните съдове, големи нервни стволове, обширно разрушаване на меките тъкани, което значително влошава прогнозата както за живота на жертвите, така и за възстановяването на функцията на увредените крайници.

Основните принципи на лечение на жертви с тежка политравма вече са напълно разработени практически и обосновани теоретично: на първо място трябва да се извършат мерки за реанимация и интензивно лечение, насочени към спасяване на живота на жертвата и възстановяване на функцията на жизненоважни органи. Времето и обемът на лечението на всички други увредени органи и системи, включително опорно-двигателния апарат, се определят от ефективността на противошоковата терапия и прогнозата за живота на жертвата и жизнеспособността на увредения орган.

Въпреки че фрактурите на костите не застрашават пряко живота на жертвите, не може да не се вземе предвид, че зоната на фрактурата и още повече няколко фрактури също е източник на загуба на кръв, интоксикация и интензивни болкови стимули. В допълнение, фрактурите на костите винаги представляват заплаха от мастна емболия, а разрушаването на меките тъкани - заплахата от гнойна, гнилостна или анаеробна инфекция. Следователно, въпреки тежестта на нараняването, специализираното лечение на фрактури не може да бъде отложено за дълго време, тъй като локалните нарушения на кръвообращението, възпалителните процеси, синдромът на болката влошават общото състояние на жертвите, а загубата на функция на увредените сегменти на крайниците води до трайна нетрудоспособност.

От практическа гледна точка има смисълразделят лечението на фрактури на предварително и окончателно. Предварителното лечение на фрактури трябва да се разглежда като важна част от комплекса от реанимационни мерки и интензивни грижи и трябва да се извършва задължително за всички жертви в първите часове на хоспитализацията.

Показания за предварително лечение на фрактура са:

– тежък шок и терминални състояния;

- масов приток на пациенти;

- липса на възможности за извършване на окончателно специализирано лечение на фрактури (например при липса на специалист, при оказване на помощ в неспециализирано лечебно заведение и др.).

Предварителното лечение на фрактури включва предварителна репозиция и предварителна фиксация на фрактури.

Основните задачи на предварителната репозиция са:

- премахване на груби ъглови и ротационни деформации, които нарушават локалното кръвообращение и увреждат меките тъкани, кръвоносните съдове и нервите;

– ориентация на дисталния фрагмент по оста на проксималния;

– възстановяване по възможност на дължината на увредения сегмент;

- придаване на функционално изгодна позиция на крайника;

Обикновено се извършва предварителна репозиция

по затворен ръчен начин, с отворени фрактури е възможен и визуален контрол. Несъмнено ценно средство за предварителна репозиция е скелетната тяга. Трябва обаче да се помни, че без допълнителни манипулации (понякога доста сложни) рядко е възможно да се постигне точна репозиция със стандартна система за скелетна тяга.

Задачите на предварителната фиксация на фрагменти са:

- елиминиране на възможността за грубо изместване на фрагменти при извършване на принудителни манипулации в жертвите (например за гръбначна пункция, запредотвратяване на рани от залежаване, за транспортиране, за преобличане и др.), както и за двигателна възбуда;

- осигуряване на дистракция на ставите при вътреставни фрактури;

– осигуряване на възможност за лечение на рани и последващи

тяхната грижа и контрол;

- запазване на дължината на сегмента при раздробени фрактури.

Известни средства за предварително фиксиране на фрагменти -

гипсови отливки и системи за скелетна тяга – не могат напълно да осигурят изпълнението на тези задачи. Използването на различни устройства за екстрафокална фиксация на костни фрагменти значително повиши ефективността както на предварителното, така и на окончателното лечение на фрактури от всякаква локализация.

Целите на предварителното лечение на отворени фрактури са:

- временно спиране на кървенето (с помощта на скоби, превръзка под налягане, турникет);

- локално приложение на новокаин с антибиотици;

- отстраняване на повърхностно разположени фрагменти (препоръчително е да се измият големи фрагменти, да се третират с антисептици, да се „насищат“ с антибиотици, да се съхраняват в хладилника);

- активен дренаж (в случай на силно замърсяване - едновременно измиване на раната с разтвор на хлорхексидин, хлорофилипт, диоксидин).

След извеждане на пострадалите от шок, окончателното лечение на откритите фрактури се извършва чрез пълно хирургично лечение.

Ако има няколко рани, препоръчително е първо да се лекува по-тежка, по-замърсена, т.е. първо е необходимо да се елиминира основният фокус на инфекцията и след това да се лекуват по-малко опасни огнища на потенциална инфекция, чието лечение може да се наложи да се отложи поради влошаване на жертвата след първата интервенция.

При наличие на открити и затворени фрактури трябва да се проведе дефинитивно лечениепърво, в областта на отвореното нараняване, тъй като това е истински фокус на гнойна инфекция и докато този фокус не бъде елиминиран, едва ли е препоръчително да се извърши чиста операция. Рискът от развитие на гнойна инфекция се увеличава значително с принудително забавяне на хирургичното лечение на отворена фрактура, например поради развитието на шок след вътрешна остеосинтеза на затворена фрактура на бедрената кост. Тезата „затворената фрактура трябва да се лекува затворено” е от особено значение при политравмата. За прилагането му има съвременни средства за екстрафокална външна фиксация.

Окончателното лечение на фрактури, чиято задача включва точна репозиция и силна фиксация на фрагменти, се извършва след елиминиране на животозастрашаващи състояния и инфекциозни усложнения. Ако в острия период на нараняване състоянието на жертвата не се усложнява от развитието на шок, тогава е препоръчително да се извърши окончателното лечение на фрактури през първите 2 дни. За лечение на полифрактури са по-предпочитани комбинираните методи, които използват положителните качества на няколко метода в съответствие с конкретна комбинация от наранявания. При избора на метод за окончателно фиксиране на фрагменти трябва да се даде предпочитание на тези, които ви позволяват бързо да активирате жертвата, да го вдигнете на крака и да възстановите функцията за ходене.