Модели на двигателни и сетивни нарушения в патологията на нервните структури в дисталния
…останаха да разчитат само на себе си.
Аз. Нека разгледаме кои нерви и/или техните разклонения преминават на нивото на долната трета на предмишницата (включително китката) и ръката, както и какви анатомични структури инервират.
(1 )N. Radialis (радиален нерв). В посочената област, по отношение на посочения нерв, може да ни интересуват само два негови клона (др.няма големи разклонения на този нерв, които да повлияят клиничната картина в тази област): ramus profundus et ramus superficialis n. radialis.
1.1. Ramus profundus n. radialis (или заден междукостен нерв на предмишницата) завършва на нивото на долната трета на предмишницата и на гърба на китката с малки ганглиоформни удебеления, от които клоните се простират до карпалните и карпометакарпалните стави. Въз основа на посочените анатомични особености, когато тези клонове са засегнати в дисталните отдели на горния крайник, не може да има двигателен дефицит и сетивни кожни дефицити (и иритативни) феномени. Всяко ограничение на екстензията на китката, пръстите в метакарпално-фалангеалните стави (и I на залата във всички стави) също не може да се дължи на увреждане на n. radialis и неговите клонове и поради причината, че инервацията на мускулите, отговорни за тези движения, се извършва на нивото на долната трета на рамото и горната третина на предмишницата.
1.2. Ramus superficialis n. radialis (чист сензорен клон) между средната и долната трета на предмишницата преминава към задната част на предмишницата и завършва на дорзалната повърхност на пръстите. Зоната на чувствителна инервация на повърхностния клон е нестабилна. най-често срещаният вариант е зоната, разположена на гърба на радиалната половина на ръката, включително цялата дорзална повърхност на палеца, както и проксималните повърхности на задната част на показалеца и радиалната половина на средния пръст).
Така при травма или дегенеративно-дистрофични/възпалителни процеси в дисталните части на горния крайник, ангажиращи клоновете на n. radialis е възможен само сензорен (сензитивен) дефицит и/или дразнене в зоната на инервация на ramus superficialis n. radialis. Моторна (мускулна) недостатъчност (със съответно ограничение на обема исили на активни движения) в дисталните части на горния крайник поради увреждане на клоните на радиалния нерв - не може да бъде.
(2 )N. Медианус (среден нерв ). В долната трета на предмишницата (до ставата на китката, след това до карпалния тунел) от n. medianus motor (моторни) клонове не се отклоняват. От п. medianus отклоняват моторни клонове в карпалния тунел (и на известно разстояние непосредствено след напускането му) към следните мускули: m. opponens pollicis, m. abductor pollicis brevis, както и към мускулите m. flexor pollicis brevis, m. adductor pollicis, които получават двойна инервация, т.е. в допълнение към n. medianus, n също участва в тяхната инервация. ulnaris. Трябва да се отбележи, че тези четири мускула образуват такава важна анатомична структура (ориентир) като тенар (thenar).
Възможен е сензорен дефицит (и/или дразнене) с "интерес" на медианния нерв в дисталните части на горния крайник. Освен това, ако зоната на влияние върху n. medianus става студен в областта на карпалния тунел, тогава сетивните нарушения се локализират само в областта на палмарната повърхност на всички фаланги и в областта на дорзалната повърхност на дисталните фаланги I, II, III, IV (радиална страна) на пръстите. Ако има участие n. medianus над ставата на китката (долната трета на предмишницата) преди чувствителният клон да се отклони към дланта, тогава хипестезия (или анестезия) на радиалната половина на дланта се присъединява към посочените ранни сензорни нарушения в пръстите.
Така с поражението на n. medianus в дисталните части на горния крайник е възможно да се ограничи опозицията, аддукцията, абдукцията и флексията на палеца. Освен това ограничението (и слабостта) на опозицията и отвличането на палеца се разкрива главно,защото м. flexor pollicis brevis и m. adductor pollicis имат двойна инервация (от n. medianus и от n ulnaris). С неизразени или съмнителни двигателни нарушения в дисталните части на горния крайник, с потвърждение за участие в патологичния процес n. medianus може да бъде подпомогнато от разгледаните по-горе сензорни нарушения от страна на този нерв.
(3 )N. Ulnaris (улнарен нерв). При ангажиране в патологичния процес n. ulnaris на нивото на дисталните участъци на горния крайник (долната трета на предмишницата и ръката) е възможно само да се ограничат движенията (силата и обема) само от страната на медиалната група мускули на ръката (образувайки такава анатомична забележителност като хипотенар) и средната група на мускулите ar. Освен това, когато n ulnaris е увреден на нивото на долната трета на предмишницата, възниква дефицит на тези мускули, доколкото двигателните клони се отклоняват от този ствол n ulnaris, когато преминава през канала на Guyon и корако-писиформния канал (основавайки масата си след преминаване на корако-писиформения канал) към мускулите на хипотенара: m. flexor digiti minimi brevis m. abductor digiti minimi, m. palmares brevis и към средната мускулна група на ръката: mm. interossei dorsales et palmares, m. lumbricales, включително адукторите на палеца (m. adductor pollicis).
По този начин, с поражението на n ulnaris и неговите клони в дисталните части на горния крайник е възможно ограничаване ("слабост") на отвличане и флексия на малкия пръст; сгъване и привеждане на палеца към показалеца (m. adductor pollicis); както и очевидни ограничения за привеждане на пръстите до средната линия (mm. interossei palmares), отвличане на пръстите отсредна линия (mm. interossei dorsales), разширение на II-V пръстите на средните и дисталните фаланги на пръстите (m. lumbricales).
Що се отнася до възможния сензорен дефицит в случай на увреждане на n ulnaris и неговите клонове в дисталните части на горния крайник, най-добрият вариант би бил да се представи последователността на сензорните клонове на улнарния нерв с индикация за техните инервационни зони и вече въз основа на познаването на тази информация ще бъде лесно за всеки лекар да потвърди факта, че лакътният нерв се интересува от патологичния процес, за да определи и определи нивото на въздействие върху лакътния нерв . И така, на нивото на долната трета на предмишницата на първия от главния ствол n ulnaris, чувствителен клон се отклонява към задната част на дланта (лакътната половина на задната част на дланта, както и задната повърхност на IV и V пръстите до средата им, трябва да се отбележи, че намаляването на чувствителността в IV пръст се локализира отстрани само от улнарната му страна). Следващият чувствителен клон се отклонява от основния ствол n ulnaris, преди последният да навлезе в канала на Guyon и инервира лакътната половина на дланта (regio palma manus). Освен това, между канала на Guyon и канала на pisiform (т.е. преди да влезе в последния от тези канали), сензорен клон се отклонява, който инервира кожата на улнарната половина на четвъртия пръст и петия пръст от двете страни (радиален и улнарен) от регионите palmares digitorum и в средните и дисталните зони на тези пръсти, но от тяхната дорзална страна.
II.Обобщете. По този начин, при патологични процеси в дисталните части на горния крайник (долната трета на предмишницата и ръката), засягащи нервните структури, преминаващи в тази област, е възможен само двигателен дефицит от вътрешните мускули на ръката (тенар, хипотенар, средна група мускули на ръката). Не може да бъдене се говори за ограничаване на огъването и екстегуацията на четката в ставата на китката, удължаване на пръстите II-V в метакарпално-фаланговите стави (удължаване на проксималните фаланги на пръстите), отвличане и удължаване на палеца във всичките му стави (удължаване на проксималната и дисталната фаланга), тъй като се извършва инервация на мускулите, които извършват тези движения.Нивото на долната трета на рамото и горната трета на предмишницата. Възможна е сензорна недостатъчност според засягането на един или друг клон на n. medianus или n. ulnaris, или n. radialis, което беше обсъдено подробно в съответните раздели на статията и не изисква преизказване (и обяснение).
Трябва да се отбележи, че дефицитът в обема и силата на движенията на собствените мускули на ръката с предиктора „brevis“ не винаги се открива, тъй като тези мускули се „дублират“ от мускулите с предиктора „longus“ и получават двигателна инервация на нивото на долната трета на рамото и горната трета на предмишницата и съответно не участват в патологични процеси в дисталните части на горния крайник (долната трета на предната част m и ръка): (1) m. abductor pollicis brevis (инервирана от n. medianus на нивото на карпалния тунел-ръка) и m. abductor pollicis longus (инервиран от n. radialis на нивото на горната трета на предмишницата); (2) м. flexor pollicis brevis (двойна инервация на n. medianus et n. ulnaris на нивото на ръката) и m. flexor pollicis longus (инервация n. medianus на нивото на горната трета на предмишницата); (3) пареза m. flexor digiti minimi brevis (инервация на n. ulnaris след излизане от коракоидния канал) може да се маскира от запазената mm функция. flexor digitorum superficialis et profundus, които се инервират от n. ulnaris et n. medianus (двойна инервация) на нивото на долната трета на рамото и горната третапредмишницата.
(! ) Също така запазена функция mm. flexor digitorum superficialis et profundus може да маскира лека пареза (в началните етапи на увреждане на нервните структури) m. lumbricales, които огъват пръстите в метакарпално-фалангеалните стави (огъват пръстите в проксималните фаланги).