Наталия Шеремет "Инфекциозният ендокардит е рядко, но драматично заболяване"
Инфекциозният ендокардит (IE) отдавна е 100% фатално заболяване. От втората половина на 19 век, когато започва цялостно изследване на ендокардита като злокачествено заболяване, и до днес, практическата медицина е изправена пред въпроса за подобряване на диагностиката и лечението на заболяването. Едва производството на пеницилин през 1944 г. направи възможно постигането на лек за фатална преди това болест. Напредъкът в антибиотичната терапия през началния период породи убеждението, че решението на проблема с лечението на инфекциозен ендокардит и сепсис е близо до завършване, достатъчно е само да се открият няколко нови, по-силни, по-ефективни антибиотици. И до ден днешен обаче инфекциозният ендокардит е едно от тежките заболявания с висока смъртност.Това, което трябва да знаете за ИЕ е разговорът ни с началника на кардиологичното отделение бр.
– Какво е това заболяване?
– Инфекциозният ендокардит е тежко септично заболяване, при което микробен агент (инфекция) навлиза в сърцето директно чрез кръвния поток и се локализира върху клапите и вътрешната обвивка на сърцето (ендокарда). Оттук и името на заболяването "инфекциозен ендокардит". С течение на времето на мястото на локализация на патогена се образува растителност - място за натрупване на микроби, където се извършва тяхната жизнена дейност и възпроизвеждане, което води до дисфункция на клапата. Микробите сякаш „изяждат“ клапата и тя престава да изпълнява функцията си, което най-често води до необходимост от хирургическа интервенция - подмяна (протезиране) на клапата или нейната пластмаса.
Честотата на ИЕ при различнистрани не е еднакъв и възлиза на 30-100 души на 1 млн. жители, като има тенденция към по-нататъшно нарастване. Заболяването може да се появи на всяка възраст, както при деца от първите седмици от живота, така и при столетници. Мъжете имат IE по-често от жените. Съотношението на болните мъже и жени е три към едно, а сред пациентите в напреднала и сенилна възраст мъжете се разболяват още по-често: пет към осем към едно.
В местната литература първите описания на болестта принадлежат на В. Елцински и М. Шах-Паронян (1864 г.). Микробната етиология на заболяването остава загадка до 1869 г., когато R. Virchow за първи път демонстрира наличието на бактерии в растителността.
– Какво причинява това заболяване? Каква е неговата етиология и предразполагащи фактори?
– Почти всички известни патогенни, тоест водещи до развитието на заболяването, бактерии могат да бъдат причина за развитието на ИЕ. Причинява се от изключително широк спектър от патогени: бактерии, гъбички, вируси, рикетсии, хламидии, микоплазми и др.
Почти всеки човек, който има огнище на хронична инфекция, може да се разболее от инфекциозен ендокардит, при условие че патогенът е масово проникнал (инвазия) в човешкото тяло и има отслабен имунитет.
Проблемът с фокалната инфекция като вероятна причина за ИЕ винаги е бил във фокуса на вниманието на клиницистите. Добре известно е, че стрептококите, изолирани от кръвта на пациенти с ИЕ, обикновено присъстват в устната кухина. Ето защо се обръща голямо внимание на проблемите на одонтогенната (зъби) и тонзилогенната (небните сливици) инфекция.
При пациенти с вродено сърдечно заболяване денталните причини за ИЕ се срещат по-често.
На второ място е кожна инфекция. Гнойните заболявания на кожата и подкожната тъкан (стрептодермия, фурункулоза, абсцеси) са достачеста причина за IE. Често входните врати на ИЕ са инфекции на горните и долните дихателни пътища, по-рядко - инфекции на УНГ органи, това са тонзилит, синузит.
Но по-често хората се разболяват с наличието на "интракардиални" рискови фактори, които включват вродени и придобити сърдечни дефекти, пролапс на клапите и други аномалии. Също така, състояния, характеризиращи се с повишен риск от развитие на ИЕ, включват клапна протеза или имплантирана съдова протеза (кондуит), предишен ендокардит, имуносупресия - имуносупресия, например след трансплантация на орган.
Рискът от развитие на IE също се увеличава на фона на имунодефицитни състояния, по време на хемодиализа и СПИН. Хроничната злоупотреба с алкохол засяга имунната система и е причинен фактор за развитието на заболяването в 20-27% от случаите на ИЕ. Наркоманите представляват специална рискова група, тъй като при тях ИЕ възниква при интактни, т.е. непроменени, "здрави" сърдечни клапи. Инфекциозният ендокардит придоби особено значение през последните десетилетия поради факта, че се появиха много нови форми на ендокардит, които дължат произхода си на медицинска дейност (централни венозни катетри, пейсмейкъри, съдови протези, трансплантирани органи и др.).
Как възниква увреждането на сърцето?
– Едно от „важните“ условия за развитие на ИЕ е увреждането на ендокарда (вътрешната обвивка на сърцето) или ендотела, което може да възникне в резултат на клапни дефекти, микротравми, операции, проникване на чужди тела и др.
Тромбоцитите се прикрепят към увредения ендотел, образувайки малък, първоначално стерилен тромб. Тогава такъв тромб се заразява с различни патогени, циркулиращи в кръвта. Така се образува растителността. себе сибактериите могат също така директно да увредят сърдечните клапи с образуването на различни дефекти (фистули, абсцеси).
Образуването на големи и подвижни вегетации по сърдечните клапи може да доведе до емболия, т.е. откъсване на "парче" растителност и навлизането му с кръвния поток в различни органи и артерии, във връзка с което на тези места се образуват инфаркти и възниква фокален разпад на тъканите.
– Опишете картината на заболяването.
– Симптомите на ИЕ са неспецифични: температура, втрисане, умора, нощно изпотяване, болки в ставите, загуба на тегло. Такива симптоми могат да бъдат леки или дори да липсват при възрастни хора и лица с отслабен имунитет. Допълнителни признаци са тахикардия (учестен пулс), уголемяване на черния дроб и далака. При продължителен ход на заболяването се появяват трофични нарушения: кожата се лющи, нейната еластичност (тургор) намалява, косата става чуплива. При някои пациенти може да се наблюдава хеморагичен обрив по кожата. Това е проява на васкулит (възпаление на съдовата стена).
Доктор по всяка специалност може да се срещне с пациент с инфекциозен ендокардит: невролог (емболен инсулт), неврохирург (интрацеребрален хематом), офталмолог (емболия в централната артерия на ретината), уролог (инфаркт на бъбреците, стимулираща атака на бъбречна колона), нефролог (нефрит), пуломолог (психичен дистрибур). Навременността на диагнозата и в крайна сметка животът на пациента зависи от познаването на този проблем от лекаря, който за първи път е влязъл в контакт с пациента.
Може ли IE да бъде диагностициран?
– Да, при ехокардиография. Окончателната диагноза се установява след получаване на положителни резултати от хемокултури и данни за откриване на вегетации при ехокардиография.
– Как да се лекува това заболяване?
– Ако е диагностициран с ИЕнадеждна или вероятна, се провежда антибиотична терапия. При изолиране на специфичен патоген се определя неговата чувствителност към антибиотици. Продължителността на лечението зависи от хода на заболяването и е най-малко 4-6 седмици интравенозни антибиотици.
При тежко увреждане или разрушаване на клапата обикновено се извършва протезиране. В някои случаи се извършва клапна пластика и отстраняване на растителността.
– А каква е прогнозата след лечението?
– Инфекциозен ендокардит с различна етиология и протичане има различен изход. Понякога ендокардитът има сравнително „лек“ курс и такъв пациент, без да знае това, се лекува с антибиотична терапия за пневмония, тежък тонзилит и пикочно-полова инфекция. И само години по-късно, с развитието на сърдечна недостатъчност, се разкрива тежко сърдечно заболяване със септична етиология със "стари" вегетации.
По-често острият ендокардит протича тежко, преходно и завършва със смърт, въпреки навременната диагноза и адекватната антибиотична терапия. При ранна диагностика и навременно адекватно лечение 5-годишната преживяемост при пациенти с инфекциозен ендокардит варира от 50 до 90%. При липса на лечение смъртността при ИЕ днес достига 100%. Дългосрочните резултати от лечението показват по-нататъшно увеличаване на смъртността след изписване от болницата. Предиктор за благоприятен изход от ендокардит се счита за своевременно хирургично лечение.
– Какви са необходимите правила за пациент, претърпял ИЕ?
- След изписване от болницата пациентът трябва да бъде регистриран в диспансер със задължителен преглед в клиниката след три месеца, а впоследствие - два пъти годишно с интервал от шест месеца. При възобновяванетреска, повишена ESR или развитие на анемия, пациентът подлежи на многократна хоспитализация, за да се изясни причината, тъй като може да бъде свързана както с интеркурентна инфекция (случайно присъединяване към заболяването), така и с рецидив на IE. Необходимо е диспансерно наблюдение на пациента за навременно откриване на късни усложнения и индикации за хирургично лечение. Основната индикация за насочване към сърдечен хирург е прогресията на сърдечната недостатъчност: появата на задух при ходене, намаляване на толерантността (т.е. толерантността) на физическата активност, появата на периферен оток (често на долните крайници). Ако в рамките на една година не се развие рецидив, тогава такъв пациент трябва да се счита за възстановен.
– Има ли профилактика на ИЕ?
– Високорисковите пациенти, като тези с протезирани сърдечни клапи, анамнеза за ИЕ, вродено сърдечно заболяване и след сърдечна трансплантация, трябва да наблегнат на мерките за орална хигиена.
Профилактиката при пациенти, подложени на инвазивни процедури на дихателните пътища, включително разрези или биопсии, трябва да бъде предотвратяване или намаляване на бактериемията (навлизането на микробен агент в кръвния поток) чрез предписване на антибиотици. Същността на антибиотичната профилактика е да се постигне необходимата концентрация на антибиотика в кръвта преди, по време и след манипулацията в рамките на 3-4 часа.
Задължителен е системният (поне два пъти годишно) преглед на състоянието на устната кухина и зъбите при пациенти със сърдечни пороци. Всички стоматологични процедури трябва да се извършват при минимален брой посещения при зъболекар. Експерти от работната група на Британското дружество за антимикробна химиотерапия казват, че добрата орална хигиена е важнафактор за намаляване на риска от ИЕ при всички групи пациенти.
Въпреки това днес важен проблем в превенцията на ИЕ е липсата на информираност на лекарите и пациентите за необходимостта и значението на нейното прилагане. Въпреки дългото съществуване на препоръки за превенция на IE, ситуацията оставя много да се желае: около 20% от пациентите получават общоприета антибактериална профилактика. Поради по-ниската честота на инфекциозния ендокардит в сравнение с коронарната болест на сърцето и хипертонията, лекарите не са достатъчно запознати с клиничната картина на заболяването, неговото лечение и профилактика. При първоначалното посещение при лекар правилната диагноза се поставя едва при всеки пети пациент.
– Да, ИЕ е рядко и следователно в много отношения драматично заболяване. Въпреки това, навременното лечение на пациента с лекар с "немотивирана" субфибрилация (или треска), появата на втрисане, изпотяване през нощта ви позволява да диагностицирате заболяването своевременно и да предприемете терапевтични мерки преди появата на усложнения и необходимостта от хирургическа намеса. Марина Щербинина