Научна мрежа Пре- и пост-септални орбитални риносинусогенни усложнения
Проф. Ел Ей ЛУЧИХИН, д-р. пчелен мед. науки К.С. Гилазетдинов, А.Е. ЗАВГОРОДНИ
Катедра по оториноларингология (ръководител - член-кореспондент на Руската академия на медицинските науки проф. V.T. Palchun) на Медицинския факултет на Руския държавен медицински университет, Очно отделение на 1-ва градска клинична болница, Москва
Извършен е анализ на данните от обективно изследване и резултатите от хирургичното лечение на 78 пациенти с различни форми на орбитални риносинусогенни усложнения. Доказано е, че един от важните фактори, които определят курса и тактиката на лечение при орбитални риносинусогенни усложнения, е пре- или постсепталната локализация на патологичния процес в орбитата. Такива локални признаци като екзофталм, хемоза, дислокация и ограничаване на подвижността на очната ябълка, а в по-късните етапи зрително увреждане показват местоположението на патологичния фокус зад орбиталната преграда. Сравнителната оценка на клиничните прояви на пре- и постсептални орбитални усложнения показва по-тежко и прогностично неблагоприятно протичане на възпалителния процес в задната орбита, което изисква активна комплексна терапия и саниране на засегнатите параназални синуси при тези пациенти още в ранните стадии на заболяването.
орбитални усложнения, синузит, диагностика, лечение
Характеристиките на клиничните прояви на риносинусогенните орбитални усложнения, тежестта на хода на патологичния процес и в крайна сметка прогнозата и изходът на заболяването зависят от редица фактори. Особеностите на лезията на параназалните синуси, които са източник на инфекция, непосредствената причина за развитието на усложнението (остър синузит или обостряне на хроничен синузит, травма или одонтогенен синузит) имат значение. Важна роля играят начините на проникване на инфекцията в орбитата (контактно, хематогенно, чрез дехисценция),стадий на орбиталния възпалителен процес (катарален, едематозен инфилтративен, гноен процес), естеството на бактериалната флора. Всички тези фактори се вземат предвид от практикуващите лекари при диагностициране и планиране на лечението на патологичен процес в орбитата [2, 3, 5-8, 10].
В същото време анатомичните и топографските особености на структурата на орбитата и съседните области също влияят върху естеството на усложнението, което според нас не се взема предвид достатъчно. По-специално, вече е натрупан значителен клиничен материал, който показва значението в патогенезата на орбиталната лезия на орбиталната преграда (septum orbitae), ролята на която играе тарзоорбиталната фасция. Прикрепена към ръбовете на орбитата и хрущяла на клепачите, тя сякаш разделя орбитата на две части - предна и задна. В предната (пресептална) част са клепачите и слъзната торбичка, очната ябълка и краищата на мускулите, за които фасцията образува влагалището. Зад орбиталната преграда (постсептална секция) се намират зрителният нерв, окуломоторните мускули, невроваскуларните образувания на орбитата и мастната тъкан. Фасцията до известна степен предотвратява разпространението на възпалителния процес от предната към задната и обратно. Очевидно е, че локализацията на възпалителните промени в предната или задната част на орбитата може да има определени разлики, които са важни за прогнозиране на по-нататъшния ход на процеса и избор на оптимален метод за лечение на пациента [11, 12, 14, 15].
За клиниката на орбиталните усложнения също е важно периостът на орбиталната стена (periorbita), който е важна мекотъканна бариера между параназалните синуси и орбиталната кухина, да е много хлабаво споен с костта и меките тъкани в съседство с нея [4, 11]. Разхлабена връзкапериорбитът се наблюдава дори в местата на шевове, свързващи различни кости. В резултат на това той може лесно да се отдели от подлежащата кост по цялата си дължина, с изключение на долностранния ръб на орбитата, където периостът става по-плътен, връзката му с подлежащата кост става по-здрава.
Целта на това проучване е да се проучат особеностите на клиничните прояви и хода на пре- и пост-септалните орбитални усложнения, които се развиват при пациенти с различни заболявания на параназалните синуси.
Наблюдавани са различни форми на орбитални усложнения: реактивен оток на клепача и / или орбиталната тъкан при 17 (21,8%) пациенти, остеопериостит на костната стена на орбитата, предната стена на фронталните или максиларните синуси при 28 (35,9%) пациенти, субпериостален абсцес - при 17 (21,8%), включително при 3 пациенти е придружен от образуване на клепач d абсцес, ретробулбарен абсцес - при 7 (9,0%) и орбитален флегмон - при 9 (11,4%) души.
Орбиталното усложнение се развива при 23 (29,5%) пациенти с остър синузит, при 25 (32,0%) с обостряне на хроничен синузит, при 18 (23,1%) пациенти на фона на одонтогенен синузит и при 12 (15,4%) пациенти възпалението на орбиталните тъкани е предшествано от травма на лицевия скелет. Моносинуитът е диагностициран при 14 (18,0%) пациенти, 12 (85,7%) от тях имат изолирана лезия на фронталния синус и 2 (14,3%) имат лезия на максиларния синус. При 64 (82,0%) души е отбелязано едновременно увреждане на два или повече синуса. Най-често (39 души - 61,0%) се наблюдава комбинирана едностранна лезия на фронталните, максиларните синуси и клетките на етмоидния лабиринт; същото в комбинация със сфеноидит - 3 (4,7%) души; максиларен етмоидит е отбелязан при 18 (28,1%) пациенти и увреждане на фронталния синус и клетките на етмоидния лабиринт - при 4 (6,2%). Едностранно засягане на синусите е наблюдавано при 61 (78,2%)пациент, двустранно - при 17 (21,8%).
При поставяне на диагнозата, заедно с оплакванията и анамнезата на заболяването, се вземат предвид данните от обективното изследване на УНГ органите и се оценяват местните и общи признаци на орбитални усложнения. На всички пациенти е направена рентгенография на параназалните синуси, на 11 пациенти – ехография на орбита и на 12 – компютърна томография (КТ) на орбита и синуси. При извършване на ултразвук на орбитата е използван В-метод на ехография [9]. В този случай ехосигналът, отразен от тъканните граници, образува на екрана двуизмерно изображение на участъка от изследваната зона. За по-точно тълкуване на резултатите беше извършено акустично сканиране на двете орбити, което позволи да се открият несъответствия в структурата на тъканите, да се оцени състоянието на зрителния нерв и ретробулбарното пространство на здрава и засегната орбита.
КТ, извършена в аксиални и коронарни проекции, визуализира костни и мекотъканни структури на орбитата и параназалните синуси [5, 16]. При възпалителна орбитална лезия е възможно да се открие екзофталм, увеличаване на денситометричната плътност на мастното тяло с орбитален флегмон, увеличаване на обема на мускулите в орбиталната кухина, удебеляване на склерата, оток на оптичния нерв и клепачите, удебеляване на периосталния слой по стените на орбитата при остеопериостит, субпериостален или повторно тробулбарен абсцес. При един пациент методът позволява да се провери мукоцеле на фронталния синус с обширно разрушаване на стената на орбитата, а при другия - изолирана лезия на задните клетки на етмоидния лабиринт, която не може да бъде открита с помощта на традиционната радиография.
Сред локалните признаци на орбитална лезия се обръща внимание на такива симптоми като подуване на горните и долните клепачи, хемоза, екзофталмос, ограничаване на подвижността на очната ябълка, болезненост на очната ябълка по време на движение и по време напалпация, замъглено зрение. Всеки от тези признаци беше оценен по 5-точкова система, където минималната тежест съответства на 1 точка, максималната - 5.
При поставяне на окончателната диагноза са взети предвид резултатите от диагностичните и терапевтични пункции на параназалните синуси, извършени при почти всички пациенти, както и хирургичните находки в случаите, когато е извършен хирургичен дебридман на синусите (59 пациенти - 75,7%) и орбиталната кухина е отворена от страната на синуса (38 пациенти - 48,7%) или чрез външен достъп (19 пациенти - 24,4%). .
При анализа на анамнестичните данни се отбелязва, че най-тежките форми на орбитални усложнения (флегмон и ретробулбарен абсцес) се наблюдават на фона на одонтогенен синузит или травма на лицето. И така, ретробулбарният абсцес, диагностициран при 7 пациенти, в един случай се развива при пациент с одонтогенен синузит, при 4 - след нараняване. Флегмонът на орбитата (9 пациенти) е следствие от одонтогенен процес при 3 пациенти, а при същия брой пациенти усложнението е предшествано от травма. Напротив, реактивният оток на клепачите и остеопериоститът на стената на орбитата се наблюдават по-често при остър или обостряне на хроничен възпалителен процес в синусите. Изключение правят 11 пациенти с остеопериостит - при 9 от тях усложнението се развива на фона на одонтогенен процес в максиларните синуси и клетките на етмоидния лабиринт, а при 2 е отбелязано нараняване преди 1,5-2 седмици. При тези пациенти периоститът на орбиталната стена се характеризира с по-тежко протичане с изразени признаци на интоксикация и значителна температурна реакция, лек екзофталм и хемоза и ограничена подвижност на очната ябълка.
Пациентите с реактивен оток на клепачите и орбиталната мазнина (17 души) представляват сравнително малъкгрупа сред изследваните пациенти. Очевидно това се дължи на факта, че такива пациенти първо търсят помощ от офталмолог или дори общопрактикуващ лекар. Провеждането на противовъзпалителна терапия, без да се вземат предвид особеностите на увреждането на параназалните синуси, в някои случаи позволява спиране на орбиталните прояви за известно време. Ако процесът прогресира, тогава такива пациенти често попадат в УНГ клиниката с вече по-тежка форма на орбитални усложнения. Реактивен оток на клепачите се наблюдава при почти всички риносинусогенни орбитални усложнения, което се свързва с особеностите на кръвоснабдяването на клепачите и орбитата. Клепачите се кръвоснабдяват от системата на външната каротидна артерия и са по-тясно свързани с параназалните синуси. Очевидно това обяснява възможността за развитие на възпалителен оток на клепачите в началото на заболяването без изразени промени в меките тъкани на орбитата.