Научна мрежа Рак на щитовидната жлеза (клиника, диагностика, лечение)
Клиника, диагноза и особености на рехабилитацията на гласовия апарат при дисфункция на щитовидната жлеза: (1)
Клиника, диагностика и характеристики на рехабилитацията на гласовия апарат при дисфункция на щитовидната жлеза: глас, дисфункция, заболяване на щитовидната жлеза, клиника, диагноза, лечение
Автоимунни реакции на щитовидната жлеза и радиация
Неепителни тумори на главата и шията. Проблеми вчера, днес, утре: (1)
Към историята на руската фониатрия: (1)
Плазмафереза при лечение на склеромикседема на Arndt-Gottron: склеромикседема на Arndt-Gottron, парапротеини, плазмафереза.
Рак на щитовидната жлеза (клиника, диагностика, лечение)
д-р мед. науки, проф. Отделение по онкология, RMA PO, Москва
Проблемът с рака на щитовидната жлеза (TC) е един от най-обсъжданите проблеми на онкологичната общност, въпреки факта, че TC заема скромно място в структурата на честотата на човешките злокачествени тумори. В същото време патологията на щитовидната жлеза сред жителите на България се е удвоила през последните 10 години, поради което тази група пациенти започнаха да се лекуват по-често в общи хирургични болници и там се срещат най-много диагностични грешки и неправилна тактика на лечение на пациентите.
Разбирането на проблема с развитието на тумори на щитовидната жлеза, техните клинични прояви и диагноза зависи от познаването на функционалните характеристики и морфогенезата на този орган.
Основният хормон на щитовидната жлеза, тироксинът, открит от Кендал през 1915 г., функционира предимно като регулатор на процеса на окисление в клетките. Той се произвежда, съхранява и отделя в съответствие с нуждите на тъканите и снабдява организма с йод. През 1952 г. А. Пит-Ривърс и Дж. Грос откриват трийодтиронина -хормон, който е по-силен и по-бързо действащ от тироксина.
Представите за морфогенезата на щитовидната жлеза също са претърпели еволюция. До 1962 г. щитовидната жлеза се разглежда като орган с мономорфна клетъчна структура, представена само от фоликуларни клетки (по-късно наречени А-клетки), чиято функция е свързана със синтеза на тироксин, трийодтиронин и тиреоглобулин. В периода от 1962 до 1968 г. в щитовидната жлеза са открити и описани парафоликуларни клетки, произвеждащи полипептидния хормон калцитонин (С-клетки). Тези клетки са невроектодермални по природа. Те произвеждат полипептидни хормони, които са способни на активно натрупване на прекурсори на моноамини и тяхното декарбоксилиране (поемане на прекурсори на амини и дакарбоксилиране), което им позволява да бъдат приписани на системата APUD. През 1970-1972г в щитовидната жлеза е открита мощна клетъчна система, която натрупва биогенния моноамин - серотонин, наричан понастоящем В-клетки. В-клетките (ашкенази клетки или онкоцити) се появяват в големи количества при заболявания на щитовидната жлеза: автоимунен тиреоидит, дифузна токсична гуша, доброкачествени и злокачествени тумори.
Като се вземат предвид горните данни и въз основа на клинични и хистогенетични принципи, е разработена класификация на тумори, които могат да се развият в тъканта на щитовидната жлеза (Таблица 1).
| Таблица 1. Хистогенетична класификация на тумори на щитовидната жлеза | ||
| Източник на развитие | Хистологична структура на тумори | |
| тумори | доброкачествен | злокачествен |
| А-клетки | папиларен аденом | папиларен аденокарцином |
| Фоликуларен аденом | Фоликуларен аденокарцином | |
| Трабекуларен аденом | недиференциран рак | |
| В клетки | папиларен аденом | папиларен аденокарцином |
| Фоликуларен аденом | Фоликуларен аденокарцином | |
| Трабекуларен аденом | недиференциран рак | |
| С клетки | Твърд аденом | Солиден рак със стромална амилоидоза (медуларен карцином) |
| Метапластичен епител | Плоскоклетъчен карцином | |
| неепителни клетки | Фиброма, лейомиома, хемангиома, тератома, хемангиоендотелиома и др. | Фибросаркома, лейомиосаркома, хемангиосаркома, лимфосаркома, лимфогрануломатоза и др. |
| Епителни и неепителни клетки | Некласифицирани тумори |
| Класификация на рак на щитовидната жлеза | ||||
| Папиларен или фоликуларен рак | ||||
| До 45 години | Етап I | Всеки Т | Всеки Н | мо |
| Етап II | Всеки Т | Всеки Н | M1 | |
| 45 години и повече | Етап I | T1 | не | мо |
| II | Т2 | не | мо | |
| III | Т3 | не | мо | |
| Т4 | не | М | ||
| Всеки Т | N1 | мо | ||
| IV | Всеки Т | Всеки Н | M1 | |
| Медуларен рак | ||||
| Етап I | T1 | не | мо | |
| Етап II | Т2-4 | не | мо | |
| Етап III | Всеки Т | N1 | мо | |
| Етап IV | Всеки Т | Всеки Н | M1 | |
| недиференциран рак | ||||
| Етап IV | Всеки Т | Всеки Н | Всеки М | |
| (всички случаи на недиференциран рак - стадий IV) |
По този начин хистологичните форми на тумори са свързани с различни клетъчни представители на щитовидната жлеза, образуват ясни групи, които могат да бъдат диференцирани при микроскопско изследване и се различават по клинично протичане.
TC представлява 0,4 - 2% от всички злокачествени новообразувания на главата и шията. Заболеваемостта от тази патология в България (1996 г.) е 1,1 на 100 000 души. сред мъжкото население и 3,8 на 100 000 души. сред женското население.
Етиология на рака на щитовидната жлеза
Подробното изследване на пациентите със заболявания на щитовидната жлеза ни позволява да направим определени преценки за причините за рак на щитовидната жлеза.
Йонизиращо лъчение.Напоследък има все повече наблюдения, сочещи йонизиращото лъчение като причина за рак на щитовидната жлеза. През 1978 г. I. Cerlethy и др. показват, че рак на щитовидната жлеза е открит при 19,6% от хората, които са били изложени на рентгенови лъчи на главата и шията в детството (за лимфаденит, уголемени сливици, аденоиди и др.). Сред населението на Япония, изложено на радиация от експлозията на атомни бомби през годините. Хирошима и Нагасаки, ракът на щитовидната жлеза се наблюдава 10 пъти по-често, отколкото сред останалата част от японското население (R. Sempson et al., 1974). В тази връзка трябва да се отбележи нарастването на заболеваемостта от рак на щитовидната жлеза в районите, засегнати от йонизиращо лъчение след аварията в атомната електроцентрала в Чернобил. В България (Брянска, Тулска, Рязанска и Орловска област), според В.В. Двойрина и Е.А. Axel (1993), честотата на рак на щитовидната жлеза при деца на възраст 5-9 години след инцидента се е увеличила с 4,6-15,7 пъти в сравнение със средната за страната.
В същото време последните проучвания, насочени къмопределянето на риска от развитие на патология на щитовидната жлеза при деца, живеещи в условия на многофакторно замърсяване на околната среда (V.G. Polyakov et al., 1997), показа, че децата, живеещи в тези условия, имат наследствено майчино предразположение към образуване на гуша.
Не е открита пряка връзка между увеличаването на щитовидната жлеза при децата и факта, че бащата е участвал в ликвидирането на аварията в атомната електроцентрала в Чернобил.
Други фактори, допринасящи за развитието на заболяване на щитовидната жлеза
Проучването на проблема с рака на щитовидната жлеза наскоро позволи да се установят редица фактори, които са пряко свързани с развитието на рак на щитовидната жлеза. Беше отбелязано, че при пациенти с папиларен и фоликуларен рак на щитовидната жлеза предразполагащите фактори са идентифицирани в 84-86% от случаите, докато комбинация от няколко фактора се среща при повечето пациенти (60,5%).
Въпросът за връзката между рака и "фоновите" процеси е един от основните в онкологията, тъй като засяга причинно-следствените връзки в канцерогенезата. Установено е, че основната причина за увеличаване на щитовидната жлеза е дефицитът на йод в организма. Обикновено хиперплазията на щитовидната жлеза е компенсаторна, но понякога става необратима. Фактори, които блокират синтеза на тиреоидни хормони, също могат да допринесат за хиперпластичния процес. По този начин развитието на злокачествени новообразувания в жлезата често се предхожда от нодуларна гуша, дифузна хиперплазия, нодуларна хиперплазия, доброкачествени тумори (аденом).
Понастоящем особеностите на клиничната проява на рак на щитовидната жлеза и възможността за предоперативна диагностика на "ранен" рак, т.е. тумори с размер до 1 cm на фона на непроменена или трансформирана в гуша жлеза. Има форма, подобна на тиреоидит, клиничното протичане е много подобно наТиреоидит на Хашимото или гуша на Ридел.
Най-високият процент на ранно откриване на рак се отбелязва на фона на аденоми и аденоматоза на щитовидната жлеза, в същото време хиперпластичните заболявания могат да бъдат фон за развитието на рак на щитовидната жлеза в 23,6% от случаите. Това още веднъж доказва необходимостта от морфологична верификация на всяка възлова формация в щитовидната жлеза.
Имайки предвид наличните данни за етиопатогенезата на рака на щитовидната жлеза, следва да се отбележи, че към групата с висок риск трябва да бъдат включени:
- мъже на всяка възраст с нодуларно образуване на щитовидната жлеза;
- пациенти с тиреоидни възли на възраст над 55 години и под 25 години;
- пациенти с болезнена при палпация и бързо нарастваща нодуларна формация на щитовидната жлеза;
- лица, които са получили общо или локално облъчване на областта на главата и шията с йонизиращо лъчение, особено в детството;
- лица с наследствена предразположеност към тумори и дисфункция на ендокринните жлези;
- пациенти, страдащи от аденом или аденоматоза на щитовидната жлеза;
- жени, които дълго време страдат от възпалителни или неопластични заболявания на гениталиите и млечните жлези;
- пациенти с рецидивираща еутироидна гуша в ендемични райони;
Клиника и диагностика на рак на щитовидната жлеза
Клиничните прояви на рак на щитовидната жлеза са много разнообразни и зависят от морфологичната форма на тумора. Диференцираният рак на щитовидната жлеза може да не се различава от клиничното протичане на нодуларна гуша за дълго време. Тази форма се нарича "латентен" рак или локален клиничен вариант. Липсата на очевидни промени в щитовидната жлеза води много специалисти до погрешни тактики за наблюдение, неразумно предписване на хормонална терапия, нерадикални хирургични интервенции и др. Често първиятклиничната проява на диференцирани аденокарциноми (особено папиларен рак) може да бъде метастази на рак в лимфните възли на шията. В същото време раковите метастази се увеличават по размер 10 пъти по-бързо от първичния фокус в жлезата. В тази връзка папиларният рак на щитовидната жлеза може да възникне като метастатичен клиничен вариант, често наричан в специалната литература "скрит рак"на щитовидната жлеза. Трябва да се отбележи, че папиларният аденокарцином се характеризира с висок процент метастатични лезии на лимфните възли на шията, който е 40 - 81,3%. Отдалечени метастази се наблюдават в 40-44% от случаите.