Навлизане в парадокса
Allen Frances (Frances, 1988) веднъж отбеляза, че една от първите и най-важни задачи при лечението на хора с BPD е да се привлече вниманието им. „Влизането в парадокса“ е много ефективен начин за постигане на тази цел. Част от причината този метод да работи е, че съдържа изненада; подобно на хумора, той е непредсказуем. Изправен пред парадокс, човек спира, вниманието му се включва. Навлизането в парадокса е много подобно на практикуването накоани, което учениците на Дзен правят.Коанътпредставлява дилема или мистериозна история, която ученикът трябва да разреши, дори ако очевидно няма логично решение. Ученикът трябва да отиде отвъд рационалното разбиране и да прибегне до директно емпирично познание. Да четеш за вкуса на захарта в книга не е като да опиташ захар. Решението заkoanне може да бъде логично или интелектуално, а само опитно.
В нашата терапевтична стратегия терапевтът насочва вниманието на пациента към несъответствието на собственото му поведение, терапевтичния процес и реалността като цяло. Опитите за рационално обяснение на парадокса от страна на пациента се посрещат с мълчание; Допълнителният въпрос на терапевта, разказването на истории или друг парадокс може да предостави някои (но не всички) улики за решението на пъзела. J. Seuler вярва, чеkoan„се превръща в отчаяна борба около лични проблеми, включително онези лични конфликти, които са довели ученика до дзен будизма. Това е битка за живота” (Suler, 1989, p. 223). Терапевтичният парадокс, ако е умело конструиран и акцентиран, се превръща и в борба за живота за индивида с BPD.
Друг пример се отнася до константатапроблем, характерен за пациентите с BPD: да решат кой е прав и кой крив във всеки конфликт или конфронтация. Идеята, че и двете страни могат да бъдат както прави, така и грешни едновременно, не се вписва в съзнанието на пациентите. Често терапевтичните отношения са първото преживяване за пациента, че по време на конфронтацията другата половина твърди: „Всичко е наред, ти си прав и аз също съм прав“. По-специално, и това е от съществено значение, диалектико-поведенческият терапевт често утвърждава позицията на пациента, но в същото време не се „поддава” на нея и не променя поведението си. Например, в граничната стратегия (повече за това в глава 10), терапевтът признава нуждата на пациента („Да, би било по-добре за вас, ако не напускам града този уикенд“), но не променя плановете си. Пациентът е разпознат като „правилен“ („Това, което казвате, е вярно“), но терапевтът също остава „правилен“ („И все пак съм прав, че не ви се предавам и все пак възнамерявам да отида на почивка“).
Но същността на стратегията за навлизане в парадокс е, че терапевтът не дава логично обяснение, улесняващо разрешаването на противоречието. Както казва J. Seuler, „Разчупването на двустранно противоречие, както и интуитивното преформулиране на кризисна ситуация, може да се осъществи само ако, ако използваме термините на дзен будизма, човек „отпусне ръцете си“ ... позволи на нещата да се случат от само себе си“ (пак там.). Някои от парадоксите, присъщи на терапията и в живота на хората с BPD, може да отнеме години, за да бъдат разрешени.
Влизайки в парадокс, терапевтът непрекъснато фокусира вниманието на пациента върху неща, които могат да бъдат както верни, така и неверни, на които може да се отговори с „да“ и „не“. Терапевтът не се поддава на желанието на пациента да признае едната страна на противоречиетовярно, а другото недвусмислено невярно, или обратното.
Основният парадокс както на DBT, така и на всяка друга терапия е, че всяко поведение се счита за "добро", но въпреки това пациентът е подложен на терапия за промяна на "лошото" поведение. DBT подчертава значението на валидирането на всички отговори на пациента без изключение, но само за да го контрастира с липсата на валидиране, която пациентите са изпитвали преди. Валидирането е стратегическа необходимост. Докато пациентът (или терапевтът) е привързан към валидирането или липсата на такова, той не вижда, че това противопоставяне е изкуствено. Поведението само по себе си не е нито добро, нито лошо. След като се установи баланс, както терапевтът, така и пациентът трябва да изоставят валидирането и неговата противоположност. Реакциите не могат да бъдат добри или лоши, просто са такива. Те възникват като следствие от причини и условия, които са както в миналото, така и в бъдещето и действат за индивида едновременно външно и вътрешно. От своя страна реакциите също водят до определени последствия, които могат да бъдат както желани, така и обратното.
Парадоксът на промяната и приемането прониква в цялата терапия. Влизайки в парадокс, терапевтът подчертава и преувеличава привидното несъответствие на факта, че дори невъзможността да се приеме трябва да се приеме. (Ние казваме на нашите пациенти: „Когато съдите, не съдете.“) Пациентът е призован да приеме себе си такъв, какъвто е в момента.
В процеса на установяване и развитие на терапевтична връзка възниква естествено диалектическо напрежение. Пациентът може да избере собственото си поведение, но не може да продължи терапията, освен ако не реши да работи за намаляване на суицидното поведение. Пациентът се учи как да бъде по-ефективен, като адекватно търси и получава помощ отдруги хора. Пациентът има право да се самоубие, но ако терапевтът реши, че пациентът е в реална опасност, той може да бъде подложен на принудителна хоспитализация. На терапевта се плаща да се грижи за пациента, но съмненията на пациента относно искреността на загрижеността на терапевта обикновено се тълкуват като доказателство за собствените проблеми на пациента, проявяващи се в контекста на терапевтичното взаимоотношение. Ако пациентът не заплати лечението, то се прекратява. Терапевтът е едновременно дистанциран и близък до пациента, моделирайки автономност и независимост, но насърчавайки привързаността и зависимостта от страна на пациента. Пациентът не е отговорен за това, което е, но е отговорен за това, което става.
Пациентът се призовава да поеме контрол над опитите за свръхконтрол. Терапевтът използва силни техники за контрол, за да увеличи свободата на пациента. Срещата с тези парадокси, необходимостта от разрешаването им и пробивът принуждават пациента да напусне твърдите модели на мислене, емоции и поведение, за да направи място за по-спонтанни и гъвкави модели. По същия начин тоталното навлизане в парадокса, както в контекста на терапевтичните отношения, така и в консултативната група за обсъждане на клинични случаи, принуждава терапевта да изостави закостенелите теоретични позиции, правила и норми на терапия, модели на действие.