Нефростомия и уретеростомия
Нефростомията се извършва за отклоняване на урината от бъбрека след сложна уретеропелвична пластика или друга операция на бъбреците. При обструкция на уретера за временна декомпресия на бъбрека, перкутанната пункционна нефростомия е за предпочитане пред отворената нефростомия, въпреки че осигурява по-малко ефективен дренаж. За дългосрочно отклоняване на урината от бъбрека, перкутанната пункционна нефростомия е неподходяща.
Алтернативен метод може да се счита за подкожно отклоняване на урината според Lingam (Lingam). Стент с J-образен край се поставя перкутанно в таза. Външният край на стента се прекарва подкожно през тунел, оформен между 2 малки разреза в кожата на страничния корем и се вкарва в пикочния мехур с помощта на супрапубичен пункционен комплект.
Ако е необходимо да се отклони урината по време на операцията, се извършва in situ уретеростомия - уретерът се интубира и тръбата се отстранява през ретроперитонеалното пространство навън. Това е проста, бърза техника за временно дрениране, сравнима по ефективност с нефростома, като катетърът може да бъде изнесен навън на най-удобното за пациента място.
НЕФРОСТОМИЯ
А. Положението на пациента е настрани с огъната операционна маса. Разрез - субкостален. Б. Бъбречното легенче се изолира, както е описано за пиелолитотомия. Бъбречната устна се повдига с венозен ретрактор или ретрактор на Gilles-Vernet, за да се разкрие бъбречното легенче. Ако тазът е значително разширен, е възможен друг достъп до него - от страната на предната стена.
А. 2 конци се прилагат върху бъбречното легенче с 5-0 синтетичен резорбируем шев на значително разстояние от уретеропелвичния сегмент и легенчето се дисектира с острие на скалпел с форма на кука за 1-2 cm успоредно на ръба на бъбречните порти.Приготвя се катетър Maleko с малък диаметър, краят на катетъра се зашива с копринен конец 1-0 (катетърът на Foley осигурява по-малко ефективен дренаж, но е лесен за виждане, тъй като може да се използва за въвеждане на водещ проводник в бъбречното легенче и след това в уретера).
В долната чаша се вкарва дълга извита скоба или ловец на камъни на Randall. Може да се постави педиатричен дисектор Muynon с тънки челюсти, за да се улови директно края на катетъра Maleko, а не лигатурата, с която е зашит. Със скоба (или камъкоуловител) се пробива бъбречният паренхим, над края на скобата в радиална посока се нарязва бъбречната капсула и се извежда навън. Леко отваряйки челюстите на скобата, разширявайте канала в бъбречния паренхим. Инструментът захваща лигатурата, пришита към края на катетъра.
Б. Асистентът държи бъбрека. Главата на катетъра Maleko се изправя чрез разтягане на катетъра и скобата в края му в различни посоки. Можете да изправите главата на катетъра върху скоба, поставена в него през страничния отвор. Катетърът внимателно се прекарва през направения в бъбречния паренхим канал и се извежда от легенчето навън. Обикновено паренхимът е изтънен, така че манипулацията не изисква много усилия. Лигатурата се отрязва от края на катетъра, последният се изтегля назад и се поставя в таза близо до шийката на долната чашка.
Алтернативен начин. Извита сонда с дупка в края се вкарва през легенчето в долната чашка, пробива се през бъбречния паренхим и се извежда през паренхима. През отворите в главата на катетъра и края на сондата се прекарва конец и се завързва. Дупката в бъбречния паренхим се разширява и катетърът се изтегля в бъбречното легенче.
Алтернативен метод
УРЕТЕРОСТОМИЯ IN SITU
КРАЙНА УРЕТЕРОСТОМИЯ
СЛЕДОПЕРАТИВЕНУСЛОЖНЕНИЯ
При тежка хематурия нефростомичната тръба се затяга и се оставя да се образува кръвен съсирек, ако това не застрашава разминаването на шевовете. Може да възникне случаен пролапс на нефростомната тръба, ако тя не е правилно прикрепена към кожата. Стегнатостта на тръбата трябва да се проверява ежедневно и при съмнение да се усилва допълнително. Обикновено след 1-2 седмици нефростомната тръба обикновено може да бъде сменена със силиконов катетър Foley с малък диаметър. Подмяната се извършва на тънък стилет. Нов дренаж се въвежда на същата дълбочина като предишния. Тази дълбочина се определя лесно от променения цвят на стария дренаж. Балонът на катетъра на Foley се надува с 3 ml вода, позицията на проксималния край на катетъра се изяснява чрез въвеждане на контрастно вещество през него.
Ако се подозира запушване на нефростомната тръба, тя трябва внимателно да се промие. Манитолът се прилага интравенозно, като се опитва да се увери, че намаляването на количеството изхвърляне не е причинено от дехидратация. Ако количеството на отделянето в отговор на прилагането на манитол не се увеличи, пиелографията се извършва през нефростомата, за да се провери правилната позиция на нефростомичната тръба. Ако краят й не е в бъбречното легенче, коригирайте позицията на тръбата. Анурията обикновено е резултат от остра тубулна некроза поради интраоперативна бъбречна исхемия и изисква подходящо лечение.
При продължително изтичане на урина по хода на нефростомата, след отстраняване на тръбата, се извършва рентгеново изследване, при обструкция на пикочните пътища се извършва ретроградна интубация на уретера. Ако урината остане алкална за дълго време, това може да доведе до образуване на камъни в бъбреците. За дренаж използвайте силиконова тръба и я сменяйте на всеки 6 седмици.
Коментар на W. Lakey
Поради възможността за перкутанна пункционна нефростомия и поставяне на J-образни уретерални стентове, сега рядко се извършва отворена нефростомия. При пълна обструкция на уретера или уретеропелвичния сегмент, дренажът на бъбрека чрез перкутанна пункция или отворена нефростомия може да спаси живота на пациента.
Някои характеристики на отворената нефростомия заслужават специално внимание: 1) необходимо е да се уверите, че краят на нефростомичната тръба (катетър Maleko), монтиран с помощта на капана на Randall, е в долната чаша, т.е. осигурява най-ефективния дренаж; 2) линията на разреза на бъбречното легенче трябва да минава на значително разстояние от уретеропелвичния сегмент; 3) нефростомната тръба трябва да се отстрани на такова място, че да не се притиска или прегъва. Моите промени в техниката на нефростомия, описани в текста, са незначителни и се състоят в това, че понякога поставям края на катетъра Maleko в значително разширен таз, а също така фиксирам изходните точки на нефростомичната тръба от бъбрека към мускулите на коремната стена (това осигурява директна посока на нефростомния канал и улеснява по-нататъшната смяна на дренажа).
Усложненията на нефростомията включват разкъсване на бъбречния паренхим и причинено от него кървене при преминаване на тръбата в долната чашка. Увреждането на бъбречния паренхим може да се дължи на използването на лента за отстраняване на външния край на нефростомичната тръба през бъбречния паренхим от легенчето. Тръбата към бъбречния паренхим трябва да се фиксира здраво, но така, че да не се стеснява лумена му. Херметичното зашиване на бъбречното легенче предотвратява изтичане на урина и некроза на стената на легенчето. аз никогаизползва техниката на подкожно отклоняване на урината според Lingam. Въпреки че тази операция не отваря нефростомичния канал към кожата, трудно е да се избегне усукването на тръбата, тъй като тя преминава от един подкожен отвор в друг. В допълнение, след възстановяване на уринирането е възможно изтичане на урина от пикочния мехур покрай нефростомичния стент.
При in situ уретеростомия отклоняването на урината през тръба, изведена в лумбалната област, е по-малко обременително за пациента. Зашивам тръбата към стената на уретера с кетгутова нишка - това осигурява надеждна фиксация в ранния следоперативен период и не усложнява отстраняването на тръбата. При липса на обструкция дистално от уретеростомията, каналът се затваря бързо след отстраняване на тръбата. Правил съм само няколко от тях. Ако възникне тежък бъбречен кръвоизлив, тънката PVC тръба може да създаде много проблеми поради възможна обструкция и миграция, така че трябва да бъде здраво фиксирана.
Правил съм терминална уретеростомия само за хронично разширен и извит уретер. Ако се прилага уретеростомия, когато стените на уретера са удебелени в резултат на продължителна обструкция, тя функционира дълго време. Извършването на тази операция при остра обструкция, когато стените на уретера са тънки, не е безопасно. При оформяне на стома краят на по-разширения уретер трябва да бъде обърнат навън, което намалява вероятността от стеноза на стомата. Обикновено прекарвам тънка PVC тръба през уретеростомата и дренирам уретера(ите), докато раната заздравее и пациентът се подобри.