Неоплазми на носа и параназалните синуси
Както и в други части на горните дихателни пътища, в носните кухини и параназалните синуси се откриват туморни образувания, доброкачествени и злокачествени тумори. Те са отразени в Международната класификация и са на второ място по честота след неоплазмите на ларинкса. Нека се спрем на разглеждането на онези от тях, които имат най-голямо клинично значение.
7.1.1. Тумороподобни образувания на носа и синусите
Туморните процеси на тази локализация са доста разнообразни, те трябва да се разграничават от туморите.
Фиброзната дисплазияе вид малформация, която представлява самоограничаващо се некапсулирано образувание, състоящо се от фиброзна съединителна тъкан, която се развива вместо нормална кост. Фиброзната дисплазия е рядка, като засяга по-често костните структури на горната челюст. Пациентът има безболезнен плътен оток в областта на бузите, който бавно нараства. Разпространението на образованието на страничната стена на носа се проявява чрез затруднено назално дишане, възможно е да се развие хроничен синузит поради нарушение на изтичането от този синус. Рентгенографски, заедно с намаляването на пневматизацията на максиларния синус, често се откриват дефекти в костната тъкан. Окончателната диагноза се установява въз основа на резултатите от хистологичното изследване на материала, получен по време на отварянето на синуса. Хирургично лечение, съвместно със зъболекаря.
Ангиогранулом(кървящ полип на носната преграда) - бавно нарастващо образувание, локализирано по-често в хрущялния отдел на носната преграда; има широка основа, неравна, неравна повърхност, лесно кърви при допир. По-често при жени, особено по време на бременност; проявява се с честикървене от носа, обикновено в малки количества. Диагнозата се потвърждава от резултатите от хистологичното изследване
отдалечена неоплазма. За да се избегне рецидив, неоплазмата трябва да бъде отстранена заедно с подлежащия перихондриум и хрущял. Някои отоларинголози използват електрокоагулация или крио-, лазерно разрушаване на гранулома.
7.1.2. Доброкачествени тумори на носа и параназалните синуси
Доброкачествените тумори на носа и параназалните синуси включват папиломи, фиброми, ангиоми, хондроми и остеоми, невроми, невуси (пигментни тумори) и брадавици.
Папиломъте сравнително рядък тумор, еднакво често се открива при мъже и жени над 50-годишна възраст, но се среща и в ранна възраст. Различават се гъбовидни, обърнати и преходноклетъчни папиломи. Формата с форма на гъба е локализирана в вестибюла на носа (носна преграда, дъно, вътрешна повърхност на крилата на носа) и на външен вид прилича на карфиол. Инвертираните и преходноклетъчните папиломи произхождат от лигавицата на дълбоко разположени участъци на носната кухина, по-често разположени на страничната стена. Повърхността на такъв тумор е гладка и при изследване неоплазмата може да бъде сбъркана с обикновен полип. Последните два вида папиломи са способни да унищожат меките тъкани и костните стени, да проникнат в параназалните синуси и дори извън тях. Инвертираните и преходноклетъчните папиломи са склонни към злокачествено заболяване, което се наблюдава при 4-5% от пациентите. Има мнение (Pogosov V.S., Antoniv V.F., 1994), че злокачествеността на доброкачествени тумори, включително папиломи, се насърчава от облъчване.
Лечениехирургично. След изрязване на гъбения папилом се извършва криотерапия или електрокаустика на първоначалното място на тумора.Инвертираните и преходноклетъчните папиломи се отстраняват по метода на Denker и, ако е необходимо, по метода на Moore, докато трябва да се стремите към пълно отстраняване на тумора.
Съдовите туморина носната кухина (хемангиоми - капилярни и кавернозни, лимфангиоми) са сравнително редки, те се развиват върху носната преграда, долните носни раковини, в областта на свода на носната кухина. Те растат бавно, периодично кървят, постепенно се увеличават и могат да запълнят носната кухина, да се размножават.
отиват в етмоидния лабиринт, орбитата и максиларния синус, често приличат на заоблен туберозен цианотичен тумор. Трябва да се има предвид, че хемангиомите, разположени на страничната стена на носната кухина, имат повишена склонност към злокачествено заболяване. Хирургично лечение - отстраняване на тумора заедно с подлежащата мукозна мембрана.
Остеомае доброкачествен тумор, произхождащ от костната тъкан и характеризиращ се с бавен растеж (фиг. 7.1). По-често се намира във фронталните синуси и етмоидната кост, по-рядко в максиларните синуси.
Остеомите с малък размер често остават незабелязани и се откриват случайно на рентгеновата снимка на параназалните синуси. При липса на функционални, козметични и други нарушения няма основания за незабавно оперативно лечение на остеома. В този случай се провежда дългосрочно наблюдение; забележим растеж на остеома е индикация за отстраняването му. Трябва да се отбележи, че понякога малките остеоми, особено на церебралната стена на фронталния синус, са причина за постоянно главоболие. След изключване на други причини за главоболие е показано отстраняване на такъв остеом. Понякога остеомите достигат големи размери, могат да се разпространят в черепната кухина, орбитата, да деформират лицевия скелет
и причинамозъчни нарушения, главоболие, намалено зрение, нарушено назално дишане и обоняние. Лечението е хирургично, извършва се радикална операция на фронталния синус с отстраняване на неоплазмата. Остеомите със средни и големи размери, дори при липса на тежки симптоми, трябва да бъдат отстранени.
7.1.3. Злокачествени тумори на носа и параназалните синуси
Ракът и саркомът на носа и параназалните синуси са сравнително редки и представляват 1-3% от злокачествените тумори от всички локализации. Първичният злокачествен процес често засяга максиларния, след това етмоидния синус; на трето място по честота - носната кухина, след това фронталните и сфеноидалните синуси.
Ракъте най-честият епителен злокачествен тумор на носа и параназалните синуси. В областта на външния нос се развива по-често базалноклетъчен карцином, в носната кухина - кератинизиращ плоскоклетъчен карцином, по-рядко в тази област се среща аденокарцином.
Туморите на параназалните синуси сравнително бързо покълват в съседни органи и тъкани: в основата на черепа, крилопалатиновата ямка, орбитата и устната кухина. Метастазите обикновено се появяват късно, първо в тилните и субмандибуларните лимфни възли, а след това в цервикалните, определени чрез палпация.
Според разпространението злокачествените тумори на носната кухина се разделят на четири етапа.
Етап I се отнася до неоплазми, които не излизат извън носната кухина при липса на метастази. Етап II - тумори, които растат в стените на носната кухина или имат единични подвижни регионални метастази.
IIIстадий - тумори, нарастващи до основата на черепа с метастази в регионални възли.
IVетап -тумори, които имат далечни метастази или растат в черепната кухина.
Клинична картина.Симптомите на тумор на носа се увеличават постепенно, в началото са неопределени. Пациентите са загрижени за постепенно нарастващото затруднено дишане през половината от носа, главоболие с различна интензивност и усещане за тежест в определена половина на лицето. Секрецията от носа първоначално е лигавица, след това примесена с кръв, по-късно може да има кървене от носа, запушване на ухото, болка в ушите. Туморът в носната кухина е грудков, понякога полипоиден. Отстраняването на такива полипи е придружено от обилно кървене, което трябва да предупреди хирурга; хистологичното изследване помага да се установи точна диагноза. Туморна инвазия през крибриформния лабиринт
орбитата причинява екзофталм и изместване на очната ябълка; разпространението до основата на черепа и във фронталния синус също е придружено от съответните симптоми. Туморите, локализирани в задните части на носната кухина, бързо проникват в назофаринкса, нарушавайки назалното дишане, докато често се забелязва гноен секрет с кръв, възможно е обилно кървене от носа и слухът от страната на лезията е намален.
Първичната локализация на тумора в максиларния синус се характеризира с продължителна липса на клинични симптоми. Първите признаци често са невралгични болки, вторично възпаление в синусите, екзофталм, деформация на лицевия релеф. От максиларния синус туморът може да расте през фистулата в носната кухина и етмоидната кост и след това в основата на черепа. Според степента на разпространение на тумора и метастазите се разграничават и четири етапа на неговото развитие.
Първичното туморно засягане на фронталните и сфеноидалните синуси е рядко, което води досимптомите съответстват на локализацията на тумора. Неврологичните признаци обикновено излизат на преден план.
При широко разпространени разлагащи се неоплазми се развиват общи признаци на възпаление: повишаване на телесната температура, намаляване на апетита, промяна в състава на кръвта.
Диагностика.Ранното откриване на злокачествени тумори на носа и параназалните синуси представлява значителни трудности.При проява на онкологично внимание всеки обемен процес в областта на горните дихателни пътища трябва да се оценява от гледна точка на възможността за развитие на злокачествено заболяване.Туморите с тази локализация много често се проявяват като симптоми на обикновени, нетуморни заболявания. Само задълбочената идентификация на точните и пълни причини за появата на определен симптом ще помогне да се подозира тумор и да не се пропуснат ранните етапи от неговото развитие. Ако има съмнение за тумор, не е трудно да го разпознаете с помощта на съществуващите диагностични методи.
В допълнение към ендоскопските методи за диагностика се използват пункция и сондиране на параназалните синуси с аспирация на съдържанието и въвеждане на контрастен агент в тях, радиография в различни проекции, компютърно и магнитно резонансно изображение на синусите. За да се определят границите на злокачествен туморен процес, се използва радионуклидна диагностика,
ангиография, термография в комбинация с ултразвукова радиестезия. За окончателно изясняване на диагнозата се извършва биопсия и хистологично изследване на суспектна за тумор тъкан. По отношение на максиларните синуси с неясна картина, микромаксиларната синусектомия е удобна за тази цел.
Лечение.При злокачествени тумори на носа и параназалните синуси се използват хирургични, лъчеви и химиотерапевтични методи на лечение, често в комбинация. ПоследноВ момента в практиката е въведен нов прогресивен метод - фотодинамична терапия (PDT) на злокачествени тумори.
При ограничени неоплазми на носната кухина по време на операцията на Denker се използва най-щадящият хирургичен подход. При по-често срещаните тумори този достъп не може да осигури необходимата широта на поглед и свобода на действие на хирурга. В тези случаи интервенциите се извършват с външен достъп, чрез разрези на лицето. Използват се различни подходи, по-специално лицево-челюстни, палатинални, палатално-алвеоларни и лицеви (фиг. 7.2). Операцията се извършва под интубационна анестезия. След това козметичните дефекти на лицето се елиминират с помощта на пластична хирургия и индивидуални протези.
Покълването на тумора в основата на черепа, дълбоко в крилопалатиновата ямка, прави невъзможно радикалното изрязване на тумора. Такива пациенти се подлагат на лъчелечение и обща или регионална химиотерапия.