Обща гнойна инфекция
С епсис, а именно хирургичен сепсис, е тежко общо заболяване, което обикновено се появява на фона на локален фокус на инфекция и намаляване на защитните сили на организма.
Честотата на сепсиса при остри гнойни хирургични заболявания и наранявания е доста висока, а смъртността варира от 35 до 69%, в зависимост от формата на сепсиса и вида на патогена.
Класификация. Има следните видове сепсис.
1. Първичен и вторичен сепсис. Първичен, или криптогенен, се развива в присъствието на неидентифициран гноен фокус. Първичният хирургичен сепсис е рядък, източникът му често остава неясен, а развитието се обяснява с латентна инфекция. Вторичният сепсис възниква на фона на първичен гноен фокус (гноен перитонит, плеврален емпием, абсцес и флегмон с различна локализация, гнойни рани).
2. По вид на патогена: а) грам-положителен сепсис - стафилококов, стрептококов и др.; б) Грам-отрицателен сепсис - колибациларен, Pseudomonas aeruginosa, Proteus; в) клостридиален сепсис; г) неклостридиален сепсис.
3. По фази на развитие: начална фаза (токсемия), септицемия (сепсис без гнойни метастази), септицемия (сепсис с гнойни метастази).
4. Според клиничното протичане: фулминантни, остри, септичен шок, подостри, хронични.
Така че сепсисът трябва да се разглежда като етап от развитието на хирургична инфекция, като следствие от нейната генерализация. Схематично този процес може да бъде представен по следния начин:
Локален гноен процес - Гнойно-резорбтивна треска - Начална фаза на сепсис - Септицемия - Септикопиемия - Смърт
Етиология и патогенеза. Причинителите на сепсиса могат да бъдат различни бактерии - стафилококи, стрептококи, пневмококи, ешерихия (Е. coli), гонококи и др.да бъдат причинени от анаеробна (газова) инфекция, но по-често от групата на коките. В редки случаи, когато се открият хемокултури на септични пациенти, се откриват два или дори три вида микроби в различни комбинации. Сепсисът е най-тежкото усложнение при открити наранявания, локални възпалителни процеси, а също и след операции.
В някои случаи патогенезата на сепсиса се играе главно от микробния фактор, т.е. хематогенното разпространение на бактериите и тяхното отлагане в различни органи. В други случаи преобладава токсичният фактор, т.е. увреждане на органи и тъкани от токсини и ендотоксини без метастатични язви.
Патогенезата на сепсиса се определя от три фактора.
1. Микробиологичен фактор (вид, вирулентност, количество, продължителност на действие на микробите и др.).
2. Огнището на инфекцията (размер, площ и характер на засегнатия орган, място на въвеждане и пътища на разпространение, характер на кръвообращението и др.). Най-често сепсисът се наблюдава при открити наранявания на големи кости и стави, с възпалителни процеси на лицето и в кухините. Честотата на усложненията на септична инфекция с наранявания и локално гнойно възпаление е пропорционална на тежестта на нараняването, степента и дълбочината на възпалението (открити наранявания на тазобедрената става, коленните стави, открити фрактури на тръбни кости, тазови кости, обширно нагнояване и флегмон на меките тъкани и др.).
3. Реактивност на организма (имунобиологично състояние на организма, състояние на различни органи и системи и др.).
Патологична анатомия. Патологичните промени в органите нямат специфични признаци, но сумата от тези промени дава характерна картина на сепсис. При токсични форми на неметастазираща обща гнойна инфекция аутопсията разкривадегенеративни промени в различни органи. Характеризира се с кръвоизливи в кожата, лигавиците, серозните мембрани и паренхимните органи. В сърцето, черния дроб, бъбреците, далака обикновено има мътен оток, мастна и паренхимна дегенерация. Понякога се наблюдават септичен ендокардит, плевропневмония, нефрит, пиелит, менингит и др.
При септикопиемия, наред с описаните промени, се развиват абсцеси с различни размери в различни органи. Кръвните култури често са положителни.
Диагностика. Особеността на заболяването е, че основните признаци и основната картина на клиничния му ход са еднакви за различни патогени. Няма нито един симптом, който сам по себе си да се счита за специфичен за сепсис.
Характерен е външният вид на пациент със сепсис. В началния стадий, особено при високи температури, лицето е хиперемирано, по-късно, поради развитието на анемия, лицето става все по-бледо, чертите се изострят. Склерата, а понякога и кожата стават иктерични. Често има мехурчест обрив по устните (херпес), най-малките кръвоизливи (петехии) или хеморагичен обрив по кожата и пустули. Много характерно за сепсиса и ранната поява на рани от залежаване, особено в острия ход на заболяването. Нарастващо отслабване и дехидратация.
Един от основните постоянни признаци на сепсис е повишаване на температурата до 39-40 ° С със силно втрисане (преди температурата да се повиши) и изливане на пот (след спадане на температурата). Температурната крива при сепсис е интермитентна, лаксативна или постоянна. За сепсис без метастази в повечето случаи е характерен постоянен тип температурни криви, за сепсис с метастази е характерна слабителна температура с огромни ежедневни или периодични студени тръпки порадинавлизането на микроби от гноен фокус в кръвта.
Паралелно с треската се отбелязват нарушения на ЦНС: главоболие, безсъние или сънливост, раздразнителност, възбуда или, обратно, депресивно състояние, понякога нарушение на съзнанието и дори психиката.
Нарушенията на функциите на сърдечно-съдовата система се проявяват в понижаване на кръвното налягане, увеличаване и отслабване на пулса, а несъответствието между пулса и температурата е много лош знак. Сърдечните звуци са заглушени, понякога се чуват шумове. Често има огнища на пневмония.
Курсът на сепсис може да бъде усложнен от бактериално-токсичен или, както се нарича, септичен шок.
Промените в храносмилателните органи се изразяват с влошаване или пълна загуба на апетит, оригване, гадене, запек и особено диария, която често е обилна („септична диария“). Езикът е сух, с бръчки. Функцията на черния дроб също е нарушена, което се изразява, освен в увеличаването и болезнеността му, в иктеричния цвят на склерата. Слезката е увеличена и болезнена, но поради отпуснатост не винаги се палпира.
Нарушаването на бъбречната функция се изразява в намаляване на относителната плътност до 1010-1007 и по-ниско, появата на белтък, цилиндри и др. Дейността на други органи също е нарушена.
В допълнение към всички тези признаци, сепсисът с метастази се характеризира с появата на абсцеси в различни органи и тъкани. При гнойни метастази в белите дробове се наблюдават пневмония или белодробен абсцес, при костни метастази - остеомиелит и др.
Ако източникът на инфекция е гнойна рана, тогава с развитието на сепсиса в него се появява и характерен процес: заздравяването на раната спира и изглежда „спира“ на определен етап от лечението. Гранулатите се променят от сочни и розови до тъмни и бавни, понякога бледи и леснокървене. Раната е покрита с белезникаво-сивкаво или мръсно покритие с изобилие от некротични тъкани. Секрецията от раната става оскъдна и мътна, понякога сиво-кафява, със зловон.
Промените в кръвта са характерни за сепсиса. В началния етап обикновено се открива левкоцитоза (до 15 • 109 / l -30 • 109 / l), изместване на левкоцитната формула наляво и повишаване на ESR. Левкопенията често е признак за тежестта на заболяването и слабата реактивност на организма. В същото време се развива нарастваща анемия: броят на еритроцитите намалява (до 3 1012 / l и по-малко). Прогресивната анемия (въпреки многократните кръвопреливания) е постоянен и един от основните признаци на сепсис.
Ценен спомагателен метод за разпознаване на сепсис е редовното бактериологично изследване на кръвта. Въпреки това, при типичната клинична изява на сепсис, отрицателните култури не играят решаваща роля в диагнозата. Отрицателните резултати от бактериологичния кръвен тест при сепсис се наблюдават особено често при лечение на пациент със сулфатни лекарства и антибиотици, следователно кръвните култури, взети преди началото на лечението, са от най-голяма стойност.
Така че, при установяване на диагнозата сепсис, следните клинични и лабораторни данни могат да послужат като основа.
1. Остро или подостро развитие на заболяването при наличие на първичен фокус (гнойни заболявания, рани, хирургия).
2. Висока температура, трескава или постоянна, с втрисане и обилно изпотяване.
3. Прогресивно влошаване на общото състояние на пациента, по-голяма тежест на общите явления в сравнение с локалните промени в първичния фокус (рана, локален гноен процес - панарициум, карбункул, мастит и др.), Въпреки активното лечение (отстраняванеогнище на инфекция, отваряне, дрениране на абсцеса и др.).
4. Сърдечно-съдови нарушения (слаб пулс, тахикардия, спад на кръвното налягане); несъответствие между сърдечната честота и температурата (чест пулс с леко повишаване на температурата).
5. Прогресивна загуба на тегло, анемия.
6. Иктерична кожа, склера; уголемяване на черния дроб, далака.
7. Характерни промени в раната (септична рана).
8. Висока СУЕ с нормално или леко повишение на броя на левкоцитите; неутрофилия с изместване на левкоцитната формула вляво, лимфопения.
9. Нарушена бъбречна функция (ниска относителна плътност на урината, протеин, отливки, формирани елементи).
10. Периодично възникваща диария.
11. Ранна поява на трофични разстройства (рани под налягане).
Диференциална диагноза трябва да се извърши с тиф, милиарна туберкулоза, бруцелоза. Ако се подозира хирургичен сепсис, е необходимо да се използват всички налични методи за изследване за идентифициране на първичния гноен фокус. При наличие на входна врата на инфекция диагнозата сепсис може да бъде по-оправдана, отколкото при сепсис без очевиден източник на инфекция. В последния случай понякога погрешно вместо сепсис се диагностицира туберкулоза, тиф, грип и др.Сепсисът трябва да се разграничи и от гнойно-резорбтивната треска, чиято основна клинична проява е температурната реакция.
Тежестта на гнойно-резорбтивната треска съответства на тежестта на гнойния процес. Между тях има пряка връзка: с елиминирането на гнойния фокус, ако не са настъпили необратими промени в тялото, както например по време на травматично изтощение, се елиминира и гнойно-резорбтивната треска. Освен това при сепсис температурната реакция не съответства на промените във фокуса на гнойния процесвъзпаление.
Лечението на сепсиса е трудна задача, която трябва да се решава индивидуално за всеки пациент. Тя включва комплекс от местни и общи терапевтични мерки.
Локалното лечение на сепсис, насочено към елиминиране на първичния фокус на гнойна инфекция, се извършва съгласно общите правила за лечение на гнойни процеси - ранна хирургична интервенция (отваряне на абсцес, флегмон и др., Резекция на ставата и дори ампутация на крайник) със създаване на благоприятни условия за изтичане на гной или по-радикално отстраняване на фокуса на инфекцията, отваряне на всички гнойни ивици, отстраняване на семената. квестери или чужди тела, почивка (имобилизация), редки и щадящи превръзки, локална употреба на антибиотици, физиотерапевтични процедури (ултравиолетово облъчване, UHF и др.). В някои случаи може да не е необходимо локално лечение в областта на входната врата на инфекцията (за инжекции, порязвания, лечебни циреи и други затихващи огнища на инфекция).
Общото лечение е насочено към борба с инфекциите и интоксикацията на организма, повишаване на съпротивителните сили на организма, подобряване на работата на различни органи и системи. Основните компоненти на интензивното лечение на сепсис са: антибиотична терапия; инфузионна терапия, насочена към коригиране на хомеостазата; имунотерапия; употребата на анаболни стероиди; мерки за профилактика и лечение на усложнения от сепсис.
При избора на антибактериални средства трябва да се вземат предвид резултатите от кръвните култури на пациента. От антибактериалните средства най-голямо значение имат антибиотиците - полусинтетични пеницилини, аминогликозиди, цефалоспорини, както и химически антисептици - диоксидин, фурагин К и др. Характеристиките на антибактериалната терапия за сепсис са: 1) използването на максимални дози от лекарството; 2) комбинациялекарства с различен спектър на действие; 3) комбинация от пътища на приложение на антибиотици; 4) постоянен мониторинг на устойчивостта на лекарствената флора; 5) продължаване на антибиотичната терапия най-малко 2 седмици след началото на клиничното възстановяване и получаване на син-отрицателни кръвни култури през този период.
За премахване на токсемията се въвеждат адсорбенти на токсини (хемодез, поливинил с ниско молекулно тегло).
Средствата, които повишават реактивността на тялото, включват кръвопреливане, плазма, еритроцитна маса. При прогресивна анемизация кръвта се прелива редовно по 200-350 ml през ден. Директното кръвопреливане и кръвопреливането от предварително имунизирани донори е ефективно.
От средствата за специфична експозиция е показано използването на антистафилококова, антиколибациларна плазма, антистафилококов гама-глобулин, с инхибиране на клетъчния имунитет - трансфузия на левкоцитна маса от имунизирани донори или реконвалесценти. Тези средства са показани при остър сепсис; при хронични случаи се използват активни имунизационни средства (токсоиди, автоваксини).
Препоръчително е да се лекува остър сепсис в интензивни отделения, като се използват методи за детоксикация: плазмена и хемосорбция, ултрафилтрация, ултравиолетово облъчване на кръвта. Най-тежките усложнения на сепсиса са чернодробно-бъбречна недостатъчност и септичен шок.
Актуални цени за парцели за строителство на къщи и вилни селища.