Общи принципи за лечение на коремни хернии

Въз основа на материалите на професор В.В. Жебровски, ст.н.с. F.N. Илченко, С.Н. Крадци

Единственият начин за фиксиране на херния е чрез операция. Използването на превръзка е палиативна мярка. Показано е само в случаите, когато по една или друга причина операцията не може да бъде извършена. В развитите страни на Америка и Европа оперативният метод също е основен. Методът на инжектиране обаче е доста разпространен, особено в САЩ. Същността му се състои в въвеждането на дразнещи и склерозиращи вещества (разтвори на киселини и основи) в тъканта на херниалния отвор и в кухината на херниалния сак, причинявайки ограничено асептично възпаление с образуването на плътна нерезорбируема тъкан на белег.

Така се постига заличаване на херниалния сак и белези на херниалния дефект. Предпоставка за инжекционна терапия е пълната редукция на хернията. При инжекционния метод често възникват сериозни усложнения: некроза на семенната връв, нараняване на кръвоносните съдове и образуване на хематоми, септични абсцеси на коремната кухина, чревна гангрена, химически перитонит и др.

Основният принцип на хирургичното лечение на коремни хернии е индивидуален, диференциран подход при избора на метод за отстраняване на херния. При решаването на този проблем е необходимо да се вземе предвид формата на хернията, нейната патогенеза, състоянието на тъканите на коремната стена и размера на херниалния дефект.

Операцията за херния трябва да бъде възможно най-проста и най-малко травматична. Този принцип обаче трябва да се основава на вярата, че избраната интервенция ще осигури окончателно излекуване. Ако при по-голямата част от неусложнените ингвинални, феморални и пъпни хернии могат да се постигнат добри резултати, като се използват доста прости методи за възстановяване на херния, тогава при сложни хернии (следоперативни, екстензивни,гигантски, рецидивиращи, многократно рецидивиращи, плъзгащи се, комбинирани и диафрагмени) хирургичното лечение често е трудна задача.

Най-важният принцип на хирургията на херния е нейното безупречно техническо изпълнение. Лошата хирургическа техника, според уместния израз на V.I. Добротворски ". може да дискредитира всеки, дори най-добрият начин." Възстановяването на херния в леки случаи не изисква висши оперативни умения и дългогодишен опит. Но именно тук се проявява способността на хирурга да се грижи за тъканите, да се ориентира лесно в топографски и анатомични взаимоотношения, да осигури максимална асептика на операцията и цялостна хемостаза.

Дълбоко смислената и добре извършена операция носи голямо удовлетворение и при добър резултат укрепва увереността на хирурга в собствените му сили.

Многобройни методи за операция на херния са систематизирани според принципа на преобладаващото използване на определени тъкани на коремната стена.

Има пет основни метода за херниопластика:

фасциално-апоневротичен;
мускулно-апоневротична;
мускулест;
пластмаса с помощта на допълнителни биологични или синтетични материали (алопластика, ксенопластика, експлантация);
комбиниран (използване на автотъкани и чужди тъкани).

Първите три метода се комбинират в автопластика, другите два обикновено се наричат алопластика. В момента всеки пластичен метод се изучава подробно. На тяхна основа са предложени много методи на операция. Ако изборът на метода за възстановяване на херния се определя от патогенетичния характер на хернията, тогава изборът на метода на операция трябва да гарантира неговата надеждност по отношение на дългосрочните резултати.

Предимството на фасцио-апоневротичната пластикае, че при този метод най-пълно се реализира принципът на свързване на хомогенни тъкани, в резултат на което се получава тяхното надеждно снаждане.

Пример за такива операции са методите на Мартинов и Ру-Опел за ингвинални хернии, методът на Майо за пъпна херния, методите на Напалков, Вишневски и Мартинов за лечение на следоперативни хернии.

По правило операциите, базирани на създаването на фасциално-апоневротична дупликация, са най-малко травматични. Въпреки това, тяхната надеждност е пряко зависима от размера на херниалния дефект, степента на напрежение на тъканите по време на зашиването им и якостта на фасцията и апоневрозата. В случаите, когато те са изтънени, атрофични или дефибрирани, както и с цикатрициални промени в тъканите в областта на пластичната хирургия, с обширни дефекти, използването на фасциална апоневротична пластика води до чести рецидиви.

Основният метод за лечение на херния е мускулно-апоневротична пластика. С този метод укрепването на дефекта на коремната стена се извършва не само от апоневрозата. но и мускулите. Този принцип на лечение е в основата на огромен брой хирургични методи. Най-широко използваните методи за ингвинални хернии са Girard, Spasokukotsky, Bassini, Postemsky, Kirchner; с пъпна - методът Mayo; с постоперативна и бяла линия на корема - методът на Сапежко и многобройните му модификации.

Пластмасата също се използва широко с помощта на допълнителни биологични и синтетични материали.

Трансплантатите в зависимост от техния произход се делят на:

автоложни (взети в рамките на същия организъм);
алогенни (взети в организъм от същия вид като организма на реципиента);
ксеногенни (взети в тялото на друг вид);
експланти (небиологичнитъкани);
комбинирани трансплантации (комбинация от биологична, по-често автоложна и небиологична тъкан).

Индикации за използване на пластмасови материали при вентрални хернии са:

повтарящи се, особено многократно повтарящи се хернии;
първични хернии с големи размери с отпусната коремна стена поради атрофия на мускулите, фасцията и апоневрозата;
следоперативни хернии с множество херниални отвори,

От биологичните тъкани най-често срещаните в хирургията на херния са: автоложни кожни присадки, алогенни дурални присадки и ксеногенни перитонеални присадки.

Многобройни експериментални изследвания показват, че всяка биологична присадка претърпява изразени възпалителни и деструктивни промени по време на имплантирането, чиято степен варира от умерена дистрофия до некроза и е в пряка зависимост от естеството на самия пластмасов материал, неговата антигенност и метода на обработка.

Най-благоприятни за заместване на дефекта на коремната стена, разбира се, са автоложните тъкани. Биологичната връзка при този вид трансплантация позволява да се постигне най-надеждното присаждане на пластмасова тъкан. Но и в този случай се отбелязват структурни промени в присадката, причинени от денервация и нарушения на кръвообращението: хистологично, в ранните етапи след трансплантацията, се наблюдават изразени възпалителни промени, а в дългосрочен период - явления на частична атрофия и фиброза.

Трансплантацията на алогенни и особено ксеногенни тъкани наистина винаги е придружена от реакция на трансплантационен имунитет, което води до смъртта на чужда тъкан. Въпреки това, в случаите, когатопластичната тъкан няма високо антигенно напрежение, процесът на разрушаване на присадката протича много бавно и незначително и едновременно с разрушаването се развиват регенеративни процеси, заместващи мъртвите участъци на присадката. В крайна сметка присадката е напълно заменена от тъканите на реципиента. Това е най-благоприятният начин за морфологична трансформация на чуждата пластична тъкан в тялото на реципиента, което гарантира успеха на трансплантацията. В случаите, когато пластмасовата тъкан има висока антигенна активност, разрушаването на присадката става много по-бързо, отколкото тя се заменя с тъканите на реципиента. По правило трансплантацията завършва с разминаване на следоперативната рана и отхвърляне на некротични остатъци от пластмасова тъкан.

Всички пластични материали, използвани в реконструктивната хирургия на предна коремна стена, имат определени предимства и недостатъци. Проучването на дългосрочните резултати показва, че с помощта на трансплантации е възможно драстично да се намали броят на рецидивите. И ако в момента е възможно да се отрече целесъобразността на използването на какъвто и да е пластмасов материал, тогава да се отхвърли методът като цяло означава да не се забелязват положителните качества, които са в основата му. Това е преди всичко намаляване на травмата на операцията и повишаване на нейната надеждност.

Клиничната картина на задържането на херния е много характерна и като правило типична.

Нарушението обикновено е придружено от внезапни болки в областта на херниалната издатина, а понякога и в целия корем. Характерът, интензитетът и ирадиацията на болката са различни в зависимост от вида на нарушението, засегнатия орган, възрастта на пациента и др. Понякога, особено при възрастни и стари хора, болката е незначителна и относително лесно поносима, прив други случаи, особено при млади хора, те достигат голяма сила и могат да бъдат придружени от тахикардия и понижаване на кръвното налягане. Болката може да бъде постоянна, нарастваща или спазматична - с развиваща се остра чревна непроходимост.

Понякога болката отшумява поради некроза на червата. Такова изясняване на естеството на болката и динамиката на развитието на синдрома на болката е от голяма диагностична стойност. Основният признак на нарушение на свободна редуцируема херния е невъзможността за намаляване на херниалната издатина в коремната кухина.

Херниалната издатина се увеличава по обем, става напрегната и болезнена. С перкусия се определя тъпота (ако херниалният сак съдържа течност, оментум) или тимпанит (напомпана чревна бримка). При нередуцируема херния диагнозата на нарушението се прави въз основа на внезапна поява на болка, болезненост и напрежение на херниалната издатина.

Важен признак на нарушение е и липсата на предаване на кашличния импулс към областта на херниалната издатина.

Нарушаването на херния често е придружено от повръщане, понякога многократно. Първоначално повръщането е рефлекторно, а по-късно поради интоксикация.

При увреждане на един или друг отдел на червата се развиват явления на чревна непроходимост.

При изследване на корема се определят: подуване на корема, повишена чревна подвижност, антиперисталтични вълни. При някои пациенти има спешно желание за дефекация, газове и изпражнения могат да преминат от частта на червата, разположена дистално от мястото на нарушението. Характерно е, че изпразването на червата не подобрява благосъстоянието на пациента.

Общото състояние на пациента за първи път след нараняване на херния остава задоволително. Вярно е, че внезапността на болезнена атака, като правило, причиняваизвестно безпокойство на пациента. Появяват се слабост, сухота в устата, жажда. Пулсът и телесната температура се променят леко. В бъдеще, с прогресирането на острата чревна непроходимост, здравето и състоянието на пациента бързо се влошават поради увеличаване на интоксикацията и развитието на перитонит.

Изолираното нарушение на оментума, фалопиевата тръба, яйчника, пикочния мехур или неговия дивертикул е придружено от болка и дисфункция на тези органи. Последното обстоятелство не се разкрива веднага и не винаги. Явленията на остра чревна непроходимост отсъстват и следователно в клиничната картина на нарушението синдромът на болката в областта на херниалната издатина става водещ.

Голяма опасност поради трудността на диагнозата е париеталното нарушение на червата - херниалната издатина е малка по размер и е трудно да се определи,

запушването на червата е непълно, след консервативни мерки, здравословното състояние се подобрява, а удушената част на червата междувременно често и доста скоро претърпява некроза.

При пациенти в напреднала възраст симптомите на нарушение нямат обичайната яркост и тежест. Болката в областта на херниалната издатина и в корема може да бъде лека. Хората се отнасят към тези болки по специален начин, тъй като при продължителна употреба на превръзката те доста често вече са изпитали неприятна болка, свикнали са с тях и следователно може да не придават нужното значение на новопоявилата се болка при нарушаване. Само с търпеливо и упорито разпитване е възможно да се установи, че внезапното усилване на болката в корема и в областта на херниалната изпъкналост все пак е настъпило и е придружено от гадене или повръщане, след което пациентът "се е разболял много". Също така е възможно да се установи, че при опит за поставяне на херния е имало болки,„което не е съществувало преди“, както и че намалението във връзка с това е провалено.

Чревната непроходимост, която се развива във връзка с увреждане на херния, при пациенти в напреднала възраст има характеристики, които затрудняват диагностицирането. Така че, периодът, когато след нарушение на червата има повишена перисталтика на отдела, който го води, при възрастни хора е кратък, след което се появява чревна пареза с подуване. Коремът е мек, леко подут, симптомите на перитонеално дразнене липсват или не се откриват ясно. Болезнеността е малка, определя се само при относително дълбока палпация.

Във връзка с некрозата на удушения орган (обикновено червата) се появяват симптоми на интоксикация и перитонит: влошаване на общото състояние, слабост, жажда, сухота в устата, ускорен пулс, повръщане, треска, подуване на корема и др. При възрастните хора всички тези симптоми обикновено са по-слабо изразени, отколкото при младите хора. Това трябва да се помни и правилно да се оцени дори леко изразени, "изтрити" клинични признаци.

Причината за погрешната диагноза на хернията често са възпалителни процеси в ингвиналните лимфни възли, туморни метастази в тези възли, подути абсцеси, разширени възли в крайната част на повърхностната вена на бедрото.