ОПАСНОСТ, ГРЕШКИ, УСЛОЖНЕНИЯ НА ДИСТАНЦИОННА ЛИТОТРИПСИЯ, ТЯХНОТО ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

5. Прекомерен прием на течности, назначаване на диуретици или ранно назначаване на физиотерапевтични процедури за изхвърляне на "каменни пътеки" от уретера при наличие на голям брой фрагменти от унищожени камъни в пелвикалицеалната система. Това води до миграция на фрагменти от бъбрека към уретера и задълбочава съществуващата му обструкция поради образуването на по-дълги „каменни пътеки” в него – при 17 (8,2%) пациенти.

За да се елиминира обструкцията на уретера при 16 (7,7%) пациенти, е извършена комплексна терапия за експулсиране на камъни, която се оказа ефективна при 14 (87,5%) пациенти, при 2 (12,5%) пациенти, поради неговата неефективност, по-късно е необходимо да се извърши екстракорпорална литотрипсия.

Дистанционната литотрипсия, използвана като метод на избор за елиминиране на обструкцията на уретера, е неефективна при 16 (8,3%) от 193 пациенти и трябва да се прибегне до ендоскопски операции. Отворени уретеролитотомии след неуспешни сесии на дистанционна и контактна уретеролитотрипсия са извършени само при 6 пациенти. Използвахме контактната уретеролитотрипсия като метод на избор (особено при жени) при дълготрайни персистиращи каменни фрагменти на превезикалния или интрамуралния уретер поради високата ефективност и практическата липса на усложнения.

Остър пиелонефрит е установен при 112 (4,6%) пациенти, като при 94 (83,9%) от тях той е бил обструктивен, а при останалите 18 (16,1%) е бил необструктивен. В 7 случая пациентите с остър пиелонефрит са развили бактериостатичен шок. Честотата на пристъпите на пиелонефрит след

дистанционната литотрипсия зависи от размера на камъка: с камъни до 1,5 cm е 2,4%, от 1,6 до 2 cm - 5,8%, повече2 см - 8,1%.

Основните тактически грешки, довели до появата на 112 случая на остър пиелонефрит в следоперативния период на екстракорпорална литотрипсия, са:

- подценяване на активността на хроничния пиелонефрит и (или) неадекватна предоперативна антибиотична терапия при пациенти с инфекция на пикочните пътища - 70 (62,5%) случая;

- инфекция на бъбреците при различни инструментални интервенции, извършени в предоперативния период - 6 (5,4%) случая;

- ранни дистанционни литотрипсии при остатъчни камъни след различни операции на нефролитиаза при наличие на нефростомни дренажи - 12 (10,7%) случая;

- неадекватен предоперативен дренаж или липсата му при пациенти с риск от гнойно-възпалителни усложнения - 8 (7,1%) случая;

- травматична дистанционна литотрипсия при пациенти с хроничен пиелонефрит, рецидивиращи камъни и първоначално рязко намалена бъбречна функция - 9 (8,1%) случая;

- ранна повторна дистанционна литотрипсия с многосеансно лечение - 7 (6,2%) случая.

При всичките 18 пациенти с необструктивен пиелонефрит, последният е спрян чрез консервативни мерки, включително 2 с използването на електрохимично окисление на кръвта.

При 94 пациенти с обструктивен пиелонефрит първият и основен етап в комплексното лечение е възстановяването на един или друг начин на преминаване на урината по горните пикочни пътища на фона на продължаваща консервативна терапия.

В началото на серозен пиелонефрит при 9 (8,1%) пациенти е възможно да се възстанови преминаването на урина и да се спре атаката на пиелонефрит с втори сеанс на литотрипсия по "каменната пътека" в долната и средната трета на уретера.Катетеризацията на бъбречното легенче или инсталирането на вътрешен стент успя да спре острия пиелонефрит при 38 (40,1%) пациенти. При 32 (28,6%) пациенти (26 мъже) е извършена перкутанна пункционна нефростомия под ултразвуков и рентгенов контрол. По спешност са оперирани 9 пациенти (7,4%) с остър обструктивен пиелонефрит.

Таблица 6 обобщава усложненията на външната литотрипсия (запушване на уретера, остър пиелонефрит) и как да се справят с тях.

Усложнения при дистанционна литотрипсия на камъни в бъбреците и уретера и методи за тяхното отстраняване

Вид усложнение

Броят на случаите и начините за премахване на усложненията след външна литотрипсия

Остър обструктивен пиелон

Бележки. TPNS - перкутанна пункционна нефростомия. URLT - контактна уретеролитотрипсия. DLT - дистанционна литотрипсия.

Тежките пристъпи на остър пиелонефрит при 19 (16,7%) пациенти са спрени чрез комбинация от електрохимично окисление на кръвта с традиционно лечение. В 7 (6,3%) от най-тежките случаи на остър пиелонефрит трябваше да се прибегне до хемосорбция. Само в един случай подобрението, наблюдавано след хемосорбция, има краткотраен ефект. Това послужи като индикация за спешна отворена операция - дисекция на карбункули, декапсулиране на бъбрека и нефростомия.

Двама от 9 пациенти са оперирани след стабилизиране на състоянието на фона на бактериостатичен шок. При други 6 пациенти индикацията за операция е пристъп на пиелонефрит на фона на неефективни или неефективни дистанционни сеанси на литотрипсия, когато големи конкременти остават в бъбреците или уретера.

Анализът на тежки случаи на остър пиелонефрит ни убеди, че навременното използване на еферентни методи за детоксикация в комбинация скомплексната консервативна терапия, при условие че се възстанови преминаването на урина от бъбреците, са ефективни методи за лечение на тези най-страшни форми на гнойно-възпалителни усложнения на екстракорпоралната литотрипсия.

При големи или еленови камъни, един бъбрек, наличие на хроничен пиелонефрит или интеркурентни заболявания при 105 пациенти дренажът на бъбрека намалява честотата на острия пиелонефрит до 3,6%, докато при други пациенти с по-леки клинични форми на заболяването след нефролитотрипсия тя е 5,6%. В допълнение, инсталирането на вътрешен стент прави целия процес на лечение чрез екстракорпорална литотрипсия по-предвидим и планиран, което е особено важно при пациенти с обременен терапевтичен статус и намалени резервни възможности на организма.

При липса на усложнения 75% от пациентите, претърпели външна литотрипсия в болницата, са били изписани за амбулаторно лечение с фрагменти от камъни. Анализ на данни за постъпване в болница на 26 пациенти с

обструкция на уретера и остър пиелонефрит след амбулаторна дистанционна литотрипсия показва, че 12 (46,2%) от тях не са наблюдавани от поликлиникични лекари, а 15 (57,7%) пациенти са потърсили медицинска помощ само 2-4 дни след началото на усложнението.

В тази връзка, когато се използва дистанционна литотрипсия, ролята на амбулаторния етап на изследване и лечение на пациенти се увеличава значително, тъй като крайният успех на лечението зависи не само от компетентното и висококачествено провеждане на литотрипсична сесия, но не по-малко от по-нататъшното управление на пациента в следоперативния период, включително в амбулаторния етап.

Дългосрочни последици от външна литотрипсия при пациенти с уролитиаза

За да учат дистанционноЕфекти от дистанционна литотрипсия на камъни в бъбреците и уретера и нейния ефект върху функционалното състояние на бъбреците 212 пациенти (219 бъбреци) на възраст от 16 до 72 години са подложени на динамична нефросцинтиграфия 12-48 месеца след нея.

В сравнение с предоперативния преглед е отбелязано подобрение на секреторната функция на бъбреците в 144 (65,8%) случая, бъбречната функция не се е променила в 51 (23,3%) случая и се е влошила в 24 (10,9%) случая (фиг. 4). В същото време само при 2 пациенти влошаването на бъбречната функция в дългосрочен период след екстракорпорална литотрипсия може да бъде свързано с нейното прилагане, останалите са имали други

■ Подобрено Без промяна Влошено

Ориз. Фиг. 4. Секреторна функция на бъбреците при 212 пациенти (219 бъбреци) според динамична нефросцинтиграфия в дългосрочен период след екстракорпорална литотрипсия

Изследването на рецидивите на образуването на камъни е извършено в непрекъсната извадка от 1000 пациенти в продължение на 5 години. Рецидив на образуване на камъни е установен при 6 (6,4%) случая, а при 21 (32,8%) пациенти рецидивът е бил фалшив. От 576 пациенти, които не са имали анамнеза за урологична история преди дистанционна литотрипсия, истински рецидив на заболяването е отбелязан при 16 (61,5%), фалшив - при 10 (38,5%) пациенти; от 112 пациенти с анамнеза за независимо преминаване на камъни от горните пикочни пътища, при 5 (62,5%) и 3 (37,5%); от 134 пациенти, които преди това са били подложени на външна литотрипсия, при 8 (72,7%) и

■ Метаболитни нарушения ■ Хроничен пиелонефрит

■ Промени в структурата на PCS Комбинация от фактори

■ Причината не е установена

3 (27,3%); от 178 пациенти, които са имали анамнеза преди екстракорпорална литотрипсия

различни операции за уролитиаза, при 14 (73,7%) и 5

Ориз. 5. Причини за рецидив на образуване на камъни при 461 пациенти с уролитиаза

Анализът на причините за рецидив на уролитиаза при 461 пациенти, които към момента на започване на лечението с външна литотрипсия са имали рецидивиращ характер на заболяването, разкрива следното: метаболитни нарушения са причина за рецидив в 284 (61,6%) случая, хроничен пиелонефрит - в 38 (8,2%), промени в пиелокалцеалната система в резултат на предишни операции - в 43. (9,3%), в 75 (16,3%) случая е налице комбинация от фактори, един от които е метаболитни нарушения. При 21 (4,6%) пациенти към момента (фиг. 5).

За оценка на съдбата на остатъчните каменни фрагменти е извършено динамично наблюдение на 356 пациенти след външна литотрипсия, изписани от болницата с остатъчни фрагменти в чашите. На всички пациенти е предписано, според показанията, комплексно лечение за отстраняване на камъни, включващо фармакотерапия, физиотерапия, физиотерапия и билколечение.