Операции с алографти — Блог
В момента има няколко начина за коригиране на ректалния пролапс с помощта на алографти.
Ректопексия на предна бримка (операция на Рипщайн)
Синтетичен имплант за фиксиране на ректума е използван за първи път от американския хирург Рипщайн. През 1952 г. той предлага трансабдоминален метод за лечение на ректален пролапс - предна бримкова ректопексия. При операция ректума се мобилизира до нивото на леваторите и се обвива отпред със синтетична мрежа. Трансплантатът се фиксира към пресакралната фасция с нерезорбируем материал, като се отклонява от средната линия с 1 cm от двете страни.
При извършване на операцията на Ripstein рецидивът на заболяването варира от 4 до 13%, а развитието на запек в следоперативния период се наблюдава при почти половината от оперираните пациенти. Прилагането на тази интервенция води до значително подобрение на задържането на изпражненията при 20-60% от пациентите. Пълно изчезване на симптомите на обструктивна дефекация се постига само при 20%, частично подобрение при 32% и прогресиране на симптомите при 48% от пациентите.
Ректопексия на задната бримка (операция на Wells)
През 1959 г. Уелс разработва друг метод на ректопексия за лечение на ректален пролапс. Той предложи пълно мобилизиране на ректума от носа на сакрума до тазовото дъно със задължително пресичане на страничните връзки. След това червото се фиксира към сакрума с помощта на ивалонова гъба, поставена в пресакралното пространство. След извършване на тази хирургична интервенция бяха отбелязани голям брой (до 90%) усложнения, свързани както с масивна мобилизация на червата с пресичането на страничните връзки, така и с използването като присадкаивалон гъба. В тази връзка операцията е модифицирана. За фиксиране на ректума се използват тефлонови или Marlex мрежи, като мобилизацията се извършва само по протежение на задния и страничния полукръг, като същевременно се запазват непокътнати страничните връзки на ректума.
Ректопексията на задната бримка е придружена от рецидиви при 3-6%, а подобрението на постоперативното задържане се наблюдава при 3-40% от пациентите. Вероятността от запек в следоперативния период, макар и по-ниска, отколкото при предишния метод, е 19%, но въпреки това остава висока.
Ректопексия с резекция на дебелото черво
Използването на трансабдоминални операции с резекция на дебелото черво е описано за първи път през 1951 г. от S. Stabins, който съобщава за добрите резултати от предната резекция на ректума при лечението на ректален пролапс. Впоследствие други хирурзи комбинират висока предна резекция на ректума с резекция на удължено сигмоидно дебело черво. H. Frykman през 1969 г. предложи да се допълни ректопексията с резекция на сигмоидното дебело черво и перитонизация на зоната на анастомозата. Едно от основните предимства на този вид интервенция е намаляването на честотата на рецидивите с подобряване на двигателната функция на ректума. Въпреки това, поради разширения обем на операцията, броят на следоперативните усложнения естествено се увеличава в сравнение с изолираната ректопексия.
Рецидиви на ректален пролапс след резекция ректопексия се развиват в 2-5% от случаите. Честотата на следоперативните усложнения достига 20%, сред които най-често се наблюдава обструкция и неуспех на анастомозата. Има широко разпространено мнение, че резекцията на сигмоидното дебело черво за ректален пролапс е за предпочитане при пациенти с хроничен застой на дебелото черво. Според някои обачелитературни източници, обемът на такава резекция е недостатъчен и поради това при пациенти с нарушен транзит през дебелото черво се използва ректопексия със субтотална колектомия. Един от основните недостатъци на резекционните методи на лечение е влошаването на аналното задържане в следоперативния период. В тази връзка все повече хирурзи са съгласни, че извършването на резекция на червата при пациенти със съпътстваща анална инконтиненция е противопоказано.
Резултатите от предната ректална резекция като лечение на ректален пролапс не са толкова обнадеждаващи. В проучване, включващо 113 пациенти, подложени на предна ректална резекция, е установено, че честотата на рецидивите се увеличава с времето и след 2, 5 и 10 години след операцията е съответно 3, 6 и 12%. Следоперативни усложнения са открити при 29% от пациентите, включително 3 пациенти с анастомозна недостатъчност. Според други данни, в рамките на 6 години след операцията, рецидив се развива при 7% от пациентите. При пациенти със съпътстваща фекална инконтиненция, ниската анастомоза може да доведе до пълна загуба на контрол на червата. В тази връзка извършването на предна резекция на ректума трябва да се разглежда само като крайна възможност за лечение. Показан е при ректален пролапс, усложнен от единична язва, която деформира чревната стена и нарушава чревната проходимост.
Ректо(колпо) сакропексия
През 1984 г. Orr-Loygue предлага вентропексия, която се състои в пълна мобилизация на ректума по протежение на предните и задните полукръгове до нивото на леваторите, последвано от фиксиране на два найлонови импланта към антеролатералните стени на червата и пресакралната фасция. Въз основа на тази техника, D'Hoore през 2004 г. за първи път описва ректо(колпо) сакропексия и нейния потенциалползи за предотвратяване на запек в следоперативния период.
Технологията включва мобилизиране на ректума по предния и десния страничен полукръг до латералния лигамент. При жените операцията се извършва с разцепване на ректовагиналната преграда и мобилизиране на червата към аналния сфинктер. Синтетичният имплант се зашива към цялата повърхност на мобилизираната предна стена на ректума и с няколко конеца към задния влагалищен форникс. По този начин се елиминира ректоцеле, свързано с пролапс, и тазовото дъно се укрепва чрез фиксиране на задната стена на влагалището. След това свободният край на мрежата се фиксира към периоста на сакрума и операцията завършва със зашиване на тазовия перитонеум. При извършване на тази интервенция страничните връзки на ректума остават непокътнати, което ви позволява да запазите тазовите нерви и да намалите риска от запек в следоперативния период.
В 12 нерандомизирани проучвания, които включват анализ на лечението на 728 пациенти, честотата на рецидивите след тази интервенция е само 3,4%, а средният брой следоперативни усложнения е 23%. Появата на запек в следоперативния период се наблюдава само при 14,4% от пациентите. При лечение на вътрешен пролапс на ректума чрез ректо (колпо) сакропексия, рецидив на заболяването се среща в 3,4-8% от случаите, честотата на следоперативните усложнения е 4,6-6,6%. Пълна регресия на симптомите на обструктивна дефекация се наблюдава при 88-92,8% от пациентите.
По този начин, въпреки цялото разнообразие от хирургични методи за коригиране на ректален пролапс, нито един от предложените методи не може да гарантира оптимален резултат по отношение на рецидив на заболяването и функционалното състояние на дебелото черво. В тази връзка са необходими допълнителни изследвания заза търсене на по-ефективни методи за хирургично лечение на ректален пролапс, както и начини за коригиране на функционални нарушения в следоперативния период.